Укажите ваше имя на сайте Урология сегодня.
Укажите пароль, соответствующий вашему имени пользователя.
Регистрация

Особенности лечения недержания мочи у пожилых женщин

Владимир Григорьевич Гомберг Владимир Григорьевич Гомберг
К.м.н., заведующий урологическим отделением Санкт-Петербургского городского гериатрического центра
gomberg@ger-uro.ru

В структуре заболеваний пожилых людей урологическая патология занимает значительное место и имеет свои особенности. Основная урологическая проблема пожилых женщин – это недержание мочи. Данное заболевание не ведет к летальному исходу или серьезным нарушениям общего состояния, но приводит пациенток к социальной изолированности и существенно снижает качество жизни. В большей или меньшей степени инконтиненцией страдают до 70% пожилых женщин, и болезнь постепенно прогрессирует.

Женщин пенсионного возраста, страдающих недержанием мочи, в Санкт-Петербурге около 380 тыс., причем 57% из них отмечают регулярный характер симптомов инконтиненции. Чаще всего обращаются к урологу женщины в возрасте от 65 до 74 лет (54%), когда эта проблема становится достаточно выраженной, а 18,7% пациенток впервые обращаются в наш центр, страдая недержанием мочи уже свыше 10 лет. Назначение только немедикаментозных методов лечения и использование современных гигиенических средств приводит к улучшению качества жизни у 62% женщин.

По нашим и данным литературы, среди пожилых женщин, страдающих недержанием мочи, у 30–40 % диагностируется стрессовая инконтиненция, у 15–20% – ургентная, у 45% – смешанное недержание мочи и у 2–15 % – другие виды недержания.

В целях максимального охвата страдающих недержанием мочи женщин специализированной помощью (без увеличения нагрузки на врачей-гериатров и урологов поликлиник) в районных отделениях гериатрической службы созданы кабинеты диагностики и лечения недержания мочи – ИНКО-кабинеты. Подобные кабинеты уже порядка 10 лет успешно функционируют в странах Скандинавии и Балтии, в Санкт-Петербургском городском гериатрическом центре. В ИНКО-кабинете, куда направляются все женщины с проблемой инконтиненции, работает медицинская сестра с высшим образованием, имеющая специализацию по гериатрии и урологии, – микциолог. Микциолог, пользуясь специально разработанными картой и опросниками, выясняет жалобы и составляет анамнез пациенток, предлагает обследование, разъясняет женщинам необходимость и возможности лечения недержания мочи, рекомендует современные средства гигиены и в конечном итоге под руководством врача планирует лечение.

В обязанности микциолога в ИНКО-кабинете входят назначение специальных упражнений для укрепления мышц тазового дна, тщательное обучение тренировке мочевого пузыря и специальной поведенческой терапии. Пациентке разъясняется необходимость использования специальных гигиенических средств для сохранения физического и психологического комфорта – прокладок, одноразовых впитывающих трусов и т. д. В период лечения за пациенткой устанавливается наблюдение с целью контролировать выполнение назначений, при необходимости ей даются советы и рекомендации.

При стрессовой инконтиненции радикальный положительный результат можно достигнуть только хирургическим путем, который подбирается индивидуально с учетом обширности поражения тазовой диафрагмы, степени пролапса матки и влагалища, степени и вида недержания мочи, а также возраста больной. Для пожилых пациенток должен выбираться хирургический метод, позволяющий снизить травматичность операции, интраоперационную кровопотерю, время операции, частоту инфекционных осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах, интраоперационную травму мочевого пузыря, уретры, уменьшить период послеоперационной реабилитации.

В последние 3 года мы успешно выполняем таким пациенткам операции TVT-O. В 80% случаев была достигнута полная ликвидация инконтиненции, в 20% – значительное ее уменьшение. Осложнений не было, а использование отечественного материала существенно снизило стоимость операции, что сделало ее доступной для пожилых больных. В случаях смешанного недержания мочи в первую очередь должно проводиться лечение гиперактивности мочевого пузыря (ГАМП) вплоть до ликвидации (или значительного уменьшения) ургентной инконтиненции, и только после этого можно решать вопрос о целесообразности оперативного лечения. Таким образом, медикаментозное лечение ГАМП и сопровождающего это состояние ургентного недержания мочи является важнейшей задачей урологов, особенно в гериатрической практике.

Безусловно, препаратами 1-й линии в терапии ГАМП считаются М-холинолитики. Однако они характеризуются недостаточной уроселективностью, что обусловливает высокую частоту таких побочных эффектов, как сухость слизистых, диспепсия, запоры, тахикардия, нарушения зрения. Частота и выраженность этих нежелательных явлений существенно затрудняет проведение длительной медикаментозной терапии ГАМП, особенно у пожилых женщин. Для устранения динамического компонента инфравезикальной обструкции у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, при которой часто встречается ГАМП широко используются α1-адреноблокаторы.

Эти препараты оказывают выраженное влияние на сосудистую систему мочевого пузыря. Активация органного кровотока способствует улучшению адаптационной и сократительной активности детрузора, увеличивая емкость мочевого пузыря. Таким образом, применение α1адреноблокаторов может уменьшить степень выраженности расстройств мочеиспускания у женщин с симптомами ГАМП.

В ходе проведенного нами исследования у 60 женщин (средний возраст – 67 лет) для монотерапии ГАМП использовались α1-адреноблокаторы по 1 мг 2 раза в сутки в течение 2 мес. В результате было достигнуто сокращение на 70% императивных позывов к мочеиспусканию и на 90% эпизодов ургентной инконтиненции при увеличении емкости мочевого пузыря на 30%. В 3 раза снижается степень дискомфорта из-за императивных симптомов, а удовлетворенность лечением достигает 71%. У 43% пациенток, у которых отмечены максимальное улучшение и полное прекращение недержания мочи в процессе лечения, наблюдались хорошие отдаленные результаты.

Следует учитывать способность α1-адреноблокаторов усиливать стрессовую инконтиненцию у пациенток со смешанным типом недержания мочи. Однако в использованной нами дозировке это побочное действие минимально. При этом повышение дозы препарата вряд ли будет целесообразно с учетом достигнутого эффекта в лечении ГАМП.

В традиционной терапии М-холинолитиками в последнее время мы обратили внимание на новый и доступный препарат Ролитен (толтеродин). Ролитен (толтеродин) имеет наиболее благоприятный профиль безопасности среди представленных в нашей стране М-холинолитиков. Он снижает сократительную функцию мочевого пузыря, вызывая его неполное опорожнение. В результате увеличивается количество остаточной мочи и уменьшается давление детрузора. Стойкий терапевтический эффект толтеродина достигается через 4 нед, т. е. таким по времени должен быть минимальный курс лечения. Толтеродин и его активный метаболит 5-гидроксиметил высокоспецифичны в отношении мускариновых рецепторов, обладают селективностью в отношении рецепторов мочевого пузыря (по сравнению с рецепторами слюнных желез).

В нашем исследовании участвовали 30 женщин (средний возраст – 66 лет). Они принимали Ролитен в течение 30 дней по 1 таблетке (2 мг) 2 раза в сутки. Проводилась оценка мочеиспускания до лечения, через 30 дней приема препарата, и через 1 мес после курса лечения. В результате терапии достигается сокращение на 48% императивных позывов к мочеиспусканию и на 89% эпизодов ургентной инконтиненции, на 53% уменьшилась ноктурия. В процессе лечения увеличилась функциональная емкость мочевого пузыря. Средний объем мочеиспускания через 1 мес вырос на 51%, объем ночных мочеиспусканий увеличился на 34%. Аналогичная динамика увеличения объема мочеиспускания наблюдалась при ургентных (на 55%) и нормальных (на 23%) позывах. У 2 (7%) пациенток наблюдались нежелательные явления, не потребовавшие прекращения лечения.

Применение 1α-адреноблокаторов в лечении ГАМП у пожилых женщин также является патогенетически обусловленным, эффективным, хорошо переносимым и доступным методом лечения, особенно при непереносимости М-холинолитиков или вместе с последними.

Современное, максимально эффективное и щадящее лечение, проводимое совместно урологами, гинекологами и гериатрами, позволит полностью решить или существенно облегчить проблему инконтиненции, а следовательно, значительно улучшить качество жизни пожилых женщин.

0
Ваша оценка: Нет