You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Обзор материалов 25-го ежегодного Конгресса Европейской ассоциации урологов

Мария Игоревна Волкова Мария Игоревна Волкова
Ст. науч. сотр. отделения урологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
mivolkova@rambler.ru

С 16 по 20 апреля в г. Барселона (Испания) проходил 25-й ежегодный Конгресс Европейской ассоциации урологов (EAU), на заседаниях которого было представлено множество докладов, касающихся онкоурологической тематики.

В 2009 г. опубликованы противоречивые результаты двух крупных рандомизированных исследований, посвященных скринингу рака предстательной железы (РПЖ). В европейском протоколе (ERSPC) скрининг достоверно снижал риск смерти от РПЖ на 27%. В то же время североамериканское исследование (PLCO) при проведении скрининга не выявило достоверных различий летальности, ассоциированной с РПЖ. Принимая во внимание результаты обеих работ, в настоящее время EAU не считает необходимым рекомендовать широкий скрининг этого заболевания.

В рандомизированном контролируемом исследовании, сравнивавшем криоаблацию и дистанционную лучевую терапию (ЛТ) при локализованном РПЖ (2009), продемонстрировано достоверное преимущество аблативной методики в отношении частоты положительных биопсий (7,7 и 28,9% соответственно).

Изучив результаты ряда работ, R. Khauli считает радикальную простатэктомию (РПЭ) методом выбора при опухолях сТ3, обеспечивающим удовлетворительные онкологические (15-летняяя выживаемость без ПСА-рецидива – 49%, специфическая выживаемость — 79%) и функциональные (удержание мочи через 12 мес — 79%) результаты.

Метаанализ M.D. Shelly 2009 г. подтвердил отсутствие преимуществ выживаемости при использовании неоадъювантной гормонотерапии (ГТ) до РПЭ при РПЖ T1-2NxMo. Проведение адъювантной ГТ при категории pN+ позволяет достоверно увеличить безрецидивную и специфическую выживаемость; ее влияние на общую выживаемость (ОВ) в настоящее время не подтверждено. Другим больным группы высокого риска немедленная андрогенная аблация после операции не показана.

В протоколе SWOG 8794 адъювантная ЛТ привела к достоверному увеличению ОВ больных группы высокого риска после РПЭ (pT3 и/или pR1). По данным исследования EORTC 22911, при наличии положительного хирургического края (pR1) адъювантная ЛТ значительно улучшала беспрогрессивную выживаемость (БПВ) оперированных больных. В протоколе ARO 96-02 адъювантное облучение обеспечивало достоверное преимущество БПВ по сравнению с наблюдением после РПЭ у пациентов с категорией pT3 и неопределяемым простатическим специфическим антигеном (ПСА). На основании приведенных данных, оперированным больным РПЖ рТ3 с высоким риском местного рецидива и ПСА0,1 нг/мл EAU считает возможным проведение адъювантной ЛТ или наблюдения с последующим облучением при повышении ПСА до уровня <0,5 нг/мл.

Интермиттирующая ГТ распространенного РПЖ более не является экспериментальным методом лечения. По данным крупного рандомизированного исследования, прерывистая андрогенная аблация не приводит к уменьшению ОВ и клинически значимому ухудшению качества жизни, улучшает сексуальную функцию и является экономически целесообразной. Убедительных доказательств того, что данный вид лечения способствует удлинению периода до развития гормонорефрактерности не получено. Несколько сообщений было посвящено относительно новой группе препаратов, разработанных для медикаментозной кастрации, – антагонистов рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛГРГ). В рандомизированных исследованиях доказано отсутствие эффекта «вспышки», а также более быстрое достижение кастрационных уровней сывороточного тестостерона у пациентов, получавших антагонист ЛГРГ по сравнению с агонистами ЛГРГ.

По мнению M. Leave, гормонорефрактерный РПЖ не является опухолью, абсолютно резистентной к гормональным манипуляциям, и может сохранять чувствительность к эндокринной терапии. Разработано несколько новых классов агентов, воздействующих на ось андрогенной стимуляции, в том числе мощные антагонисты андрогенных рецепторов (MDV3100), ингибиторы стероидогенеза (абиратерон) и препараты, нарушающие работу рецепторов андрогенов, мишенью которых являются молекулы-«компаньоны» (OGX-427). Хирургическое лечение по-прежнему играет ведущую роль в лечении локализованного и местнораспространенного рака почки (РП). С 2007 г. в рутинной урологической практике началось использование лапароскопической методики «одного порта» (LESS), подразумевающей выполнение 1 разреза и установку единственного порта, через который возможно параллельное проведение 3 или 4 инструментов специальной конструкции. Потенциальные преимущества LESS заключаются в отсутствии триангуляции, улучшении косметических результатов и снижении интенсивности болевого синдрома. Методика LESS успешно апробирована при РП. Резекция почки не ухудшает результаты лечения опухолей <4 см по сравнению с радикальной нефрэктомией (РНЭ) (исследование EORTC 30904). По данным S. Pahemik et al., органосохраняющее лечение предоставляет значимое преимущество в отношении послеоперационной функции почек по сравнению с РНЭ. У «неподходящих» для хирургического лечения больных с малыми (<4 см) опухолями почки методом выбора служат малоинвазивные нефрон-сохраняющие методики (радиочастотная аблация и криоаблация).

В протоколе EORTC 30881, включившем 772 больных, продемонстрировано отсутствие различий частоты прогрессирования и риска смерти у больных локализованным РП, подвергнутых РНЭ с или без регионарной лимфодиссекции. У больных с клинически позитивными лимфатическими узлами (ЛУ)выполнение регионарной лимфаденэктомии ассоциировано с увеличением выживаемости. Важным фактором неблагоприятного прогноза признано прорастание опухоли за капсулу пораженных ЛУ.

До настоящего времени не разработано эффективных методов адъювантной терапии у больных местно-распространенным РП. В адъювантном режиме исследуются сорафениб (Нексавар®) (протокол SORCE, ASSURE), моноклональные антитела к G250 и другие агенты. По некоторым данным, использование таргетных препаратов в неоадъювантном режиме позволяет добиться неплохих результатов. В серии из 143 наблюдений Abel et al. (2010) уменьшение первичной опухоли на фоне таргетной терапии отмечено, в среднем, у 7,7% пациентов, при этом сорафениб позволил добиться эффекта у 11,9% больных.

В настоящее время лечение РП M+ главным образом основано на таргетных агентах. В исследованиях III фазы доказана эффективность 5 препаратов данной группы, на основании чего сформулированы лечебные рекомендации EAU. Препаратами выбора в 1-й линии лечения больных групп промежуточного и низкого риска MSKCC считаются бевацизумаб в комбинации с интерфероном и сунитиниб, в 1-й линии терапии в группе плохого прогноза – темсиролимус. Во 2-й линии лечения цитокин-рефрактерного РП оптимальным агентом является сорафениб. Данный препарат также продемонстрировал эффективность при опухолях, рефрактерных к сунитинибу. В нерандомизированных исследованиях показано преимущество последовательности сорафениб – сунитиниб по сравнению с поочередным применением сунитиниба и сорафениба в отношении времени до прогрессирования и переносимости лечения. Препаратом выбора в лечении больных РП с метастазами в головной мозг является сорафениб. После лечения данным препаратом A. Stillebroer et al. продемонстрировали снижение количества внутриопухолевых регуляторных Т-клеток, что может послужить теоретическим обоснованием комбинации данного агента с иммунотерапией. J. Bellmunt подчеркнул, что сорафениб сохраняет высокую эффективность и низкую токсичность у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Во 2-й линии терапии опухолей, резистентных к ингибиторам тирозинкиназ, препаратом выбора служит ингибитор mTOR эверолимус.

В исследовании II фазы EORTC 30993, сравнивающем последовательную внутрипузырную химиоиммунотерапию (митомицин С и вакцина БЦЖ) и только иммунотерапию (вакцина БЦЖ) у больных CIS мочевого пузыря, частота полного ответа на лечение в группах оказалась одинаковой. Опухолевая прогрессия чаще регистрировалась у больных, получавших БЦЖ (10,4%), чем у пациентов, которым проводили химиоиммунотерапию (4,2%). В группах при медиане наблюдения 4,7 года ОВ не различалась. Метастазы в регионарные ЛУ резко снижают выживаемость больных раком мочевого пузыря, подвергнутых радикальной цистэктомии. Факторами неблагоприятного прогноза в данной подгруппе пациентов являются pN>N1, число метастазов >5, плотность пораженных ЛУ >20%, экстракапсулярная экстензия опухоли и локализация регионарных метастазов. Увеличение числа удаляемых во время цистэктомии ЛУ связано с увеличением специфической выживаемости. Смещение краниальной границы лимфодиссекции с бифуркации общей подвздошной артерии (ограниченная лимфодиссекция) до ее пересечения с мочеточником (расширенная лимфодиссекция) приводит к увеличению количества удаляемых ЛУ и, как следствие, – к учащению выявления метастазов.

Расширенная лимфодиссекция ассоциирована с увеличением 5-летней БПВ с 45 до 59% при опухолях рТ2 и с 23 до 57% при опухолях рТ3. В многоцентровом исследовании J. Leissner показано, что поражение экстрапельвикальных ЛУ встречается только при множественных внутритазовых метастазах, поэтому рутинно экстрапельвикально расширять границы лимфаденэктомии не имеет смысла.

5
Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 5 (1 vote)