You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Криоабляция предстательной железы

Александр Викторович Говоров Александр Викторович Говоров
К.м.н., ассистент кафедры урологии МГМСУ
alexgovorov@newmail.ru
Игорь Аркадьевич Шадеркин Игорь Аркадьевич Шадеркин
Заведующий отделом телемедицины ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий»
info@uroweb.ru

Криоабляция — это процесс локального замораживания и девитализации тканей, позволяющий прицельно создать зону некроза необходимой формы и размера для деструкции пораженной ткани и прилежащих по краю здоровых клеток.

В 1996 г. Американская ассоциация урологов признала криоабляцию предстательной железы (ПЖ) методом терапии локализованного рака предстательной железы (РПЖ) и перестала считать данную методику экспериментальной. В «Клинических рекомендациях» Европейской ассоциации урологов 2010 г. криоабляция ПЖ отнесена к альтернативным методам лечения злокачественной опухоли ПЖ. В настоящее время криоабляция ПЖ проводится стационарно и амбулаторно, сопровождается небольшим количеством осложнений и позволяет добиться высокой безрецидивной выживаемости.

Первая криоабляция ПЖ была проведена в 1966 г. M. Gonder и соавт. с использованием одного трансуретрального датчика (иглы) 26 Fr для лечения инфравезикальной обструкции, вызванной увеличением ПЖ. В 1974 г. M. Megalli и соавт. впервые применили введение криоиглы через прокол кожи промежности.

При криоабляции происходят денатурация белка вследствие дегидратации, переход внутриклеточной воды в экстрацеллюлярное пространство и разрыв клеточных мембран из-за образования кристаллов льда. Создается токсическая концентрация внутриклеточных компонентов; после быстрого замораживания и медленного оттаивания наступают термальный шок, сосудистый стаз, усиливается апоптоз.

Основными параметрами, коррелирующими с вероятностью гибели опухолевых клеток, являются быстрота замораживания ткани и достигнутая минимальная температура. Для проведения криоабляции ПЖ необходимо наличие бипланового ректального ультразвукового (УЗ) датчика, обеспечивающего визуализацию ПЖ как в продольной, так и в поперечной проекциях, а также пошагового стабилизирующего устройства. В аппаратах для криотерапии в качестве криогена используется аргон (под очень высоким давлением). Гелий применяется для размораживания ткани. Достаточно тонкие криоиглы (17 G) позволяют создавать «ледяной шар» разной формы и диаметра (рис. 1).

Иглы для криоабляции ПЖ; сверху вниз – 1-го, 2-го и 3-го поколений. Самая нижняя – игла для биопсии ПЖ 18 G

Рис. 1. Иглы для криоабляции ПЖ; сверху вниз – 1-го, 2-го и 3-го поколений. Самая нижняя – игла для биопсии ПЖ 18 G

Для предохранения слизистой оболочки мочеиспускательного канала и наружного сфинктера от замораживания используется катетер, согревающий уретру. При помощи водяной помпы по двойному внутреннему просвету катетера в ходе всей операции циркулирует физиологический раствор, подогретый до +38–43°С, со скоростью около 550 мл/мин.

Криоабляция ПЖ применяется как в виде первичного лечения, так и в качестве спасительной (сальважной) терапии у пациентов с локализованной формой заболевания в том случае, если пациенты не заинтересованы в сохранении эректильной функции.

Криоблация используется в следующих случаях:

  • у больных с клиническим местнораспространенным раком (стадия Т3);
  • у больных с такой стадией заболевания или степенью злокачественности опухоли, которые с высокой вероятностью будут прогрессировать без лечения (сумма баллов по Глисону >= 6, стадия > Т1а);
  • у больных с противопоказаниями для выполнения радикальной простатэктомии (страдающих выраженной сопутствующей патологией, ожирением);
  • у больных неметастатическим РПЖ с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет, которые, ознакомившись со всеми существующими методами лечения, предпочли именно криотерапию.

При помощи криоабляции ПЖ также возможно лечение рецидива рака после лучевой терапии (дистанционной или внутритканевой). Как правило, криотерапия не проводится раньше, чем через 18 мес после лучевой терапии, а решение о ее начале принимается после выполнения контрольной биопсии ПЖ.

Описано также применение криоабляции ПЖ при лечении местных рецидивов опухоли после радикальной простатэктомии, а также у больных местнораспространенным раком, получающих гормональную терапию, для предупреждения инфравезикальной обструкции или геморрагических осложнений.

Если объем ПЖ превышает 50 см3, пациентам с целью уменьшения ее размера нередко назначается неоадъювантная гормонотерапия.

Относительные противопоказания к проведению криодеструкции ПЖ аналогичны таковым при брахитерапии и включают:

  • предшествующую трансуретральную резекцию (ТУР) ПЖ с наличием выраженного ТУР-дефекта ткани (значительно повышается риск образования струпа слизистой уретры и острой задержки мочи);
  • наличие выраженной инфравезикальной обструкции, которая затрудняет восстановление мочеиспускания;
  • большой объем ПЖ;
  • брюшно-промежностную резекцию прямой кишки по поводу рака в анамнезе, ректальный стеноз или другие серьезные заболевания прямой кишки.

Под общей или спинальной анестезией пациент укладывается в положение для операций на промежности. В мочевой пузырь по уретре устанавливается катетер Фоли, который пережимают. При помощи пошагового стабилизирующего устройства фиксируется насадка для проведения игл, после чего биплановый УЗ-датчик вводится в прямую кишку.

После определения размеров ПЖ криоиглы 17 G вводятся в ткань ПЖ под УЗ-контролем – всего 12–20 игл на расстоянии 1 см одна от другой и от уретры (рис. 2). Иглы располагаются в 3 или 4 горизонтальных ряда, в зависимости от высоты ПЖ при поперечном сканировании.

В прямую кишку введен ректальный УЗ-датчик, через насадку введены криоиглы

Рис. 2. В прямую кишку введен ректальный УЗ-датчик, через насадку введены криоиглы

Далее, в зависимости от опыта и техники врача, вводятся до 5 температурных датчиков: в зону наружного сфинктера, сосудистонервных пучков, в средний отдел ПЖ и зону фасции Денонвилье. Температурные сенсоры в зоне наружного сфинктера и фасции Денонвилье используются для снижения риска недержания мочи или формирования уретроректальной фистулы, в то время как датчики в зоне обоих сосудисто-нервных пучков и в среднем отделе ПЖ позволяют контролировать адекватное замораживание ткани и достижение температуры –40°С. При этом температура в зоне наружного сфинктера, как правило, не опускается ниже 15 °С.

После введения всех игл выполняется фиброцистоскопия, чтобы убедиться, что нет перфорации стенки уретры. При необходимости осуществляется репозиция игл. Через рабочий канал фиброскопа в мочевой пузырь устанавливают проводник-струну, по которому проводится специальный катетер, согревающий уретру.

Под контролем трансректального УЗ-сканирования начинается замораживание ткани ПЖ спереди назад. Сонографические характеристики замороженной и незамороженной ткани существенно различаются, что позволяет адекватно контролировать ход лечения и границу «ледяного шара». Длительность каждого из 2 циклов замораживания составляет 10 мин. Процесс оттаивания может быть пассивным (15–20 мин) или активным – при помощи гелия (7–8 мин).

После завершения циклов замораживания и оттаивания ПЖ, катетер, согревающий уретру, оставляется в мочеиспускательном канале еще на 5 мин. После извлечения криоигл осуществляется механическое давление на промежность в течение 2–5 мин, а затем накладывается повязка и устанавливается катетер Фоли.

В послеоперационном периоде назначаются пероральные фторхинолоны, обезболивающие препараты и альфа-блокаторы (не менее, чем на 1 мес). Удаление уретрального катетера проводится через 7 дней. Если у пациента имеется цистостомическая дренажная трубка, пережимать ее начинают также через 5–7 дней и удаляют после восстановления самостоятельного мочеиспускания при небольшом количестве остаточной мочи. Дальнейшее наблюдение за пациентами осуществляется путем определения уровня общего простатического специфического антигена (ПСА) в крови каждые 3 мес. Сразу после лечения уровень ПСА значительно возрастает вследствие клеточного некроза и поступления в кровь интрацеллюлярного ПСА.

Считается, что для достижения надира ПСА требуется 3 мес. Вместе с тем, нет единого мнения об оптимальном надире ПСА после криотерапии. Наиболее часто используется пороговое значение 0,4 нг/мл. Некоторые авторы выполняют трансректальную биопсию ПЖ всем пациентам через 6–12 мес после криоабляции ПЖ.

За последние годы морбидность криотерапии значительно снизилась, особенно в сравнении с результатами лечения на оборудовании 1-го поколения.

Наиболее частым осложнением криоабляции ПЖ является эректильная дисфункция (ЭД), частота которой по разным данным превышает 80%. Развитие ЭД объясняется распространением «ледяного шара» за пределы ПЖ – в зону расположения сосудисто-нервных пучков. По данным B. Donnelly, через 3 года после криодеструкции ПЖ у 47% пациентов эректильная функция восстанавливается (из них у 13% — без специального лечения). Несмотря на эти наблюдения, считается, что криоабляция ПЖ не показана пациентам, заинтересованным в сохранении эректильной функции.

Отхождение струпа слизистой уретры встречается в 3,8–23% наблюдений. Лечение данного осложнения заключается в антибиотикотерапии и обеспечении адекватного отведения мочи. Иногда катетеризация способствует спонтанному отхождению некротических тканей, но в ряде случаев с этой целью применяется ТУР ПЖ.

Стриктура уретры или стеноз шейки мочевого пузыря редко формируются после криоабляции ПЖ при правильном использовании согревающего уретру катетера. Ректоуретральная фистула ранее чаще имела место у больных с рецидивом рака после лучевой терапии (0–3%), тогда как за последние 4–5 лет данное осложнение практически не встречается, что обусловлено высоким качеством изображения современных УЗ-аппаратов, а также рутинным размещением температурных датчиков в области передней стенки прямой кишки.

Заключение

Криоабляция ПЖ является эффективным, минимально-инвазивным методом лечения РПЖ, который может применяться как первично, так и в случае рецидива опухоли после лучевой терапии. Благодаря усовершенствованию аппаратов для ТРУЗИ, использованию криоигл меньшего диаметра (17 калибра), катетера для согревания слизистой уретры, а также температурных датчиков, число осложнений криодеструкции ПЖ не превышает такового при других минимальноинвазивных видах терапии РПЖ. В настоящее время «оптимальным кандидатом» для криоабляции ПЖ является пациент пожилого возраста, отягощенный соматически, которому не показана радикальная простатэктомия. Кроме того, сальважная криоабляция ПЖ оказывается более эффективной при лечении местных рецидивов после лучевых методов терапии, чем динамическое наблюдение и сопровождается меньшим количеством осложнений, чем спасительная радикальная простатэктомия и гормонотерапия.

16–19 марта 2010 г. в ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» (Москва) и на кафедре урологии МГМСУ (на базе ГКБ №50 г. Москвы) при содействии компании «М.П.А. Медицинские партнеры» и представителей компании Galil Medical совместно с доктором Питером Нилундом (Финляндия) проведены первые в России операции криоабляции при РПЖ и опухолях почек. Все операции прошли успешно, без осложнений. Теперь в 2-х ведущих клиниках России появилась возможность предложить своим пациентам еще один вариант малоинвазивного и высокотехнологичного метода лечения РПЖ.

0
Ваша оценка: Нет