You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Ботулинотерапия в урологии

Виктория Валерьевна Ромих Виктория Валерьевна Ромих
Врач-уролог, зав. лабораторией уродинамики и функциональных расстройств органов таза «НИИ Урологии Росмедтехнологий»
vromikh@yandex.ru

В арсенале урологов появился новый метод лечения нарушений мочеиспускания с использованием препаратов ботулинического токсина. В урологии ботулотоксин представлен препаратом Лантокс (Китай). Это единственный, официально разрешенный препарат ботулинического токсина А для использования в урологии на территории РФ. С 30 декабря 2008 г препарат активно применяется для лечения расстройств мочеиспускания. О возможностях ботулинотерапии в урологии мы попросили рассказать врача-уролога, заведующую лабораторией уродинамики и функциональных расстройств органов таза НИИ Урологии Викторию Валерьевну Ромих.

– Виктория Валерьевна, каким пациентам показан данный вид терапии?

– Механизм действия ботулотоксина – это химическая денервация мышцы. Лечебный эффект заключается в прерывании патологической стимуляции мышцы, из-за которой она и находится в состоянии спазма. Это свойство ботулотоксина используется в урологии, например, у пациентов с нейрогенной детрузорной гиперактивностью. Во время уродинамического обследования у таких больных регистрируются сокращения детрузора в фазе наполнения, чего в норме быть не должно. Таким образом, детрузор находится в состоянии периодического спазма. В тяжелых случаях, когда имеется денервация на фоне спинальной травмы и тяжелой нейропатии, детрузор настолько спазмирован, что вообще не входит в фазу релаксации. На небольших объемах наполнения возникает спазм, резко теряется функциональная емкость мочевого пузыря (МП), это приводит к императивному недержанию мочи, а иногда – к пузырно-мочеточниковому рефлюксу и даже к формированию уретерогидронефроза. Другим направлением в применении ботулотоксина в урологии является лечение хронической задержки мочеиспускания, которая вызвана функциональной обструкцией, например, у пациентов с менингомиелоцеле. Еще одна сфера применения ботулотоксина в урологии – это интерстициальный цистит (ИЦ) и синдром хронической тазовой боли (СХТБ). После терапии у больных в значительной степени снижается уровень боли, восстанавливается функциональная емкость МП.

Одна из главных заслуг ботулинотерапии — возможность избавления от цистостомы пациентовколясочников с тяжелой гиперактивностью детрузора, с рефлюксом, с постоянными атаками пиелонефрита, которые не имели возможности самостоятельно мочиться и жили с цистостомой. Ботулинотерапия позволяет увеличить емкость МП, избавить пациента от цистостомы, предотвратить пиелонефрит, рефлюкс, а иногда даже восстановить самостоятельное мочеиспускание.

– Требуется ли перед применением ботулинического токсина тестовая лекарственная терапия?

– Нет, не требуется. Если мы видим выраженную гиперактивность или тяжелые нейрогенные нарушения, приведшие к детрузорно-сфинктерной диссенергии (ДСД), мы лишь в редких случаях проводим лекарственную терапию. Это касается случаев, когда по каким-либо причинам ботулинотерапия откладывается или противопоказана. Тяжелые уродинамические нарушения являются прямым показанием для терапии ботулиническим токсином.

– В своих статьях Вы писали, что Лантокс применяется при ДСД. Может ли обычный врач-уролог предположить этот диагноз по клиническим симптомам? Или это сугубо уродинамический диагноз?

– ДСД – это сугубо уродинамический диагноз, он устанавливается на основании комплексного уродинамического исследования, но предположить его можно. Нейропатия в результате травм спинного мозга и позвоночника, рассеянного склероза, врожденной спинномозговой грыжи и протрузии межпозвонковых дисков может приводить к ухудшению мочеиспускания из-за развития ДСД. Первое, на что должен обратить внимание уролог, это сочетание неврологических нарушений и затрудненного мочеиспускания. ДСД чаще встречается у молодых мужчин, у которых нет доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), стриктур уретры, а максимальная скорость мочеиспускания составляет 5–6 мл/с. Предположить ДСД также можно при резко затрудненном старте мочеиспускания или прерывистом характере кривой мочеиспускания при урофлоуметрии.

– Когда можно ожидать положительного эффекта от терапии? В течение какого времени действует инъекция?

– Эффект начинает развиваться через 3–7 дней и достигает максимума через месяц. В некоторых случаях мы наблюдаем ответ уже на 2-е сутки. Длительность эффекта от ботулинотерапии различна. Например, в работах чешских урологов говорится о 18-месячном действии препарата ботулинического токсина типа А. Необходимо иметь в виду, что существует разница в продолжительности эффекта при введении препарата в детрузор и наружный сфинктер. При введении ботулинического токсина в детрузор эффект наблюдается более длительное время. Если же инъекции проводятся в зону наружного сфинктера, который является поперечно-полосатой мышечной тканью с соматической иннервацией, то продолжительность эффекта сокращается. Отметим, что среди наших пациентов максимальный срок эффективного действия составляет 8 мес. На данный момент наблюдение продолжается.

– Можно ли применять инъекции повторно? С какой периодичностью?

– У нас есть опыт 2-кратного введения (через 8 мес) ботулинического токсина у пациентов с детрузорной гиперактивностью. Международный опыт говорит о 10-кратных введениях ботулинического токсина без развития побочных эффектов и осложнений.

– Развивается ли привыкание к Лантоксу?

– Согласно данным иностранной литературы, по мнению наших китайских коллег, а также по собственному опыту можем сказать, что привыкание к препарату не развивается.

– Используется ли анестезия при введении инъекций ботулотоксина?

– Технология допускает местное введение анестетика в мочевой пузырь в виде инстилляций с экспозицией до 15 минут. Мужчинам проводится кратковременный внутривенный наркоз. Если токсин вводят трансперинеально в зону наружного сфинктера, анестезия не требуется ни женщинам, ни мужчинам. При этом используется тончайшая игла для электромиографии с входом для инъекции, прокол которой безболезненен.

– Виктория Валерьевна, расскажите, пожалуйста, о методике процедуры?

– Пациент помещается в положение для цистоскопии, вводится цистоскоп, по специальному каналу проводится игла. Мы пользуемся металлической несгибаемой иглой с метками глубины введения. Разведение препарата стандартное, которое указано в технологии. В МП вводится от 100 до 300 ЕД препарата, по 1 мл раствора в каждую точку. В зону сфинктера выполняется 4 инъекции на 3, 6, 9 и 12 часах условного циферблата. Коллеги из Китая поделились опытом введения Лантокса в 8 точек сфинктера на различном удалении от шейки, что является эффективным в случаях его выраженного спазма.

– Есть ли у терапии ботулиническим токсином отрицательные стороны? Возникают ли осложнения? Как они устраняются?

– Может наблюдаться небольшая гематурия в первые 2 часа после введения ботулотоксина. Отрицательные стороны пока мы не видели. Однако пациента необходимо госпитализировать, хотя бы в стационар 1-го дня. Мы не считаем ботулинотерапию полностью амбулаторной процедурой.

– Катетер устанавливается всем пациентам?

– Нет, не всем. Катетер устанавливается на первые 4 дня, т. е. на тот период времени, в течение которого начнется действие ботулотоксина, пациентам, у которых практически отсутствовало самостоятельное мочеиспускание либо пациентам, находившимся на интермиттирующей самокатетеризации.

– Есть ли опыт применения ботулинического токсина при ДГПЖ и других заболеваниях простаты?

– При ДГПЖ есть положительная симптоматика после инъекций ботулотоксина: улучшается мочеиспускание, увеличивается его скорость. Метод лечения нарушений мочеиспускания при ДГПЖ требует более глубокого рассмотрения и в плане морфологических изменений, и в плане клинического значения.

– Необходимо ли проходить специальное обучение, курсы для того, чтобы начать применение Лантокса в клинической практике?

– Получить сертификат для применения ботулинического токсина в урологии может любой сертифицированный уролог. Курсы проводятся 1 раз в месяц на базе отдела уродинамики и функциональных расстройств органов таза «НИИ Урологии Росмедтехнологий» – это однодневные семинары или школы по ботулинотерапии. Нами уже обучено несколько групп урологов из разных городов России.

– Должно ли получать специальную лицензию медицинское учреждение, в стенах которого планируется применение ботулинотерапии?

– Любое лечебное учреждение, которое сертифицировано по урологии и имеет свой урологический стационар, может проводить ботулинотерапию.

– Квотируется ли ботулинотерапия?

– Пока нет.

– Каковы перспективы применения ботулинотерапии в урологии?

– Помимо применения ботулинотерапии при гиперактивности МП, хронической задержке мочеиспускания на фоне функциональной обструкции, появились первые многообещающие результаты использования данного вида терапии при таких широко распространенных состояниях, как СХТБ и ИЦ.

Беседовала Виктория Шадеркина, врач-уролог

0
Ваша оценка: Нет