You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Неосложненная инфекция верхних мочевых путей

Любовь Александровна Синякова Любовь Александровна Синякова
Д.м.н., проф. кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО, зам. декана хирургического факультета
l.a.sinyakova@mail.ru

Проблема пиелонефрита актуальна и находится в центре внимания современных рекомендаций по антибактериальной терапии урологических инфекций. Каждый год в мире регистрируется примерно 150 млн случаев инфекций мочевыводящих путей (ИМВП) у мужчин и женщин всех возрастов, при этом ежегодно более 100 тыс. случаев ИМВП (в большинстве – пиелонефриты) требуют госпитализации, из них около 40% являются катетер-ассоциированными. Изменение биологических свойств возбудителей нозокомиальных инфекций под воздействием антибиотиков приводит к развитию резистентных штаммов.

В настоящее время все чаще встречаются деструктивные формы острого необструктивного пиелонефрита, которые в ряде случаев заканчиваются нефрэктомией. Частота возникновения восходящего пиелонефрита среди женщин молодого трудоспособного возраста значительно выше при наличии инфекций, передающихся половым путем (ИППП). В международной гистологической классификации болезней почек выделены 4 различные формы.

Классификация тубулоинтерстициальных болезней (ВОЗ, 1985 г.)

  1. Острый инфекционный тубулоинтерстициальный нефрит – классический острый бактериальный пиелонефрит.
  2. Острый интерстициальный нефрит при системных инфекциях.
  3. Хронический интерстициальный пиелонефрит.
  4. Специфические инфекции.

Для применения в клинической практике попрежнему остается актуальной классификация пиелонефрита, предложенная Н.А. Лопаткиным в 1974 г., так как она позволяет ответить на 2 главных вопроса, определяющих результаты лечения и исход заболевания: первичный или вторичный пиелонефрит, а также установить стадию заболевания (серозная или гнойная).

Пиелонефрит – неспецифическое инфекционновоспалительное заболевание почек, при котором в процесс вовлекаются почечная лоханка, чашечки и паренхима почки с преимущественным поражением ее межуточной ткани. В конечной стадии заболевания процесс распространяется на кровеносные сосуды и клубочки. Пиелит в настоящее время рассматривается не как самостоятельное заболевание, а как одна из фаз развития пиелонефрита, при которой поражается чашечно-лоханочная система. Лоханка, являясь частью почки, не может подвергаться воспалению изолированно, чем и объясняется условность выделения этой группы заболеваний. Многочисленные наблюдения показали, что за каждую неделю пребывания в клинике примерно 10% больных приобретают госпитальный штамм, выделяемый во внешнюю среду длительно находящимися в больнице пациентами. Госпитальные инфекции мочевыводящих путей (ГИМВП) занимают 1-е место в мире (29–44%) среди всех видов госпитальной инфекции.

Преобладающие патогены, особенно при первом эпизоде заболевания – семейство Enterobacteriaceae, главным образом E. Coli (60–70%). При повторном эпизоде заболевания выявляется широкий спектр микроорганизмов с высокой распространенностью резистентных к антибиотикам штаммов (как внебольничные, так и нозокомиальные – P. aeruginosa, K. pneumoniae, Acinetobacter). Спектр возбудителей ГИМВП может варьировать в различных лечебных учреждениях. У больных мочекаменной болезнью (МКБ) основными возбудителями являются уреазопродуцирующие микроорганизмы (82%). Высока частота неэффективности лечения при невозможности полной элиминации микроорганизмов (МКБ, рецидивное камнеобразование, наличие катетеров, стентов и т. д.). Изменение этиологической структуры возбудителей острого пиелонефрита во многом связано с широким внедрением в клиническую практику эндоскопических методов диагностики и лечения, заканчивающихся оставлением дренажей в органах мочевой системы, которые становятся входными воротами инфекции. По данным нашей клиники частота встречаемости ИППП у больных пиелонефритом составляет 83%, а у больных рецидивирующим циститом – 72%. С учетом результатов проведенного эксперимента можно говорить о несомненной роли ИППП в этиологии пиелонефритов. Было доказано, что инфицирование верхних мочевых путей животных Ureaplasma urealiticum или Chlamydia trachomatis (при их изолированном введении) приводит к развитию первичного хронического воспалительного процесса, а при их сочетании с неспецифическими возбудителями – к более быстрому и выраженному развитию гнойного воспаления в почке.

Предрасполагающими факторами для возникновения пиелонефрита являются:

  • наличие постоянного катетера, стента (уретрального, мочеточникового);
  • периодическая катетеризация мочевого пузыря;
  • объем остаточной мочи >100 мл;
  • обструктивная уропатия любой этиологии (включая нейрогенный мочевой пузырь), камни и опухоли;
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс и другие функциональные нарушения;
  • реконструктивные операции на мочевых путях с использованием сегмента кишки или созданием кондуита;
  • химические или лучевые повреждения эпителия мочевых путей;
  • перии послеоперационные ИМВП;
  • почечная недостаточность и трансплантация почек, сахарный диабет и иммунодефициты.

Ведущими симптомами пиелонефрита служат боль в поясничной области, повышение температуры, озноб, нарушения мочеиспускания. Больной острым пиелонефритом должен быть госпитализирован по срочным показаниям. Диагностический алгоритм включает: общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ), обзорную и экскреторную урографию, по показаниям – посев крови на стерильность, компьютерную томографию с контрастированием. Лечить больных острым пиелонефритом должен уролог, который может в полном объеме оказать необходимую помощь, включая методы дренирования мочевых путей и открытое оперативное вмешательство. В некоторых случаях требуется консультация смежных специалистов. Консультация нефролога необходима, когда на фоне острого гнойного пиелонефрита развивается острая почечная недостаточность (ОПН), что встречается нечасто, или когда длительное течение хронического воспалительного процесса в почке приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Если пиелонефрит возникает во время беременности, то лечение проводится совместно с гинекологами с целью мониторинга течения беременности. Также хочется обратить внимание на то, что лечение асимптоматической бактериурии показано в обязательном порядке у беременных и у пациентов, которым планируется инвазивное урологическое вмешательство (диагностическое или оперативное).

Выбор метода лечения зависит от стадии и формы острого пиелонефрита, наличия и причины нарушения уродинамики. Терапия острого необструктивного пиелонефрита требует комплексного подхода и включает следующие обязательные аспекты: антибактериальную терапию (эмпирическую или этиотропную), поддержание адекватного питьевого режима, противовоспалительную терапию, лечение нарушений коагуляции, симптоматическую терапию, профилактику рецидивов и обострений. Применение эфферентных методов детоксикации показано больным с осложнениями острого гнойного пиелонефрита, такими как сепсис, ОПН. Выбор метода зависит от характера осложнения. В начале лечения антибактериальная терапия всегда бывает эмпирической, необходимо правильно подобрать антибиотик или рациональную комбинацию препаратов, дозу и способ введения. Для адекватной антибактериальной терапии важно выбрать препарат с одной стороны действующий на «проблемные» микроорганизмы, с другой – накапливающийся в почках в необходимой концентрации. Поэтому назначение при остром пиелонефрите нитрофурантоина, нефторированных хинолонов, тетрациклинов и макролидов является ошибочным, так как они создают низкие тканевые и сывороточные концентрации, а также, за исключением нитрофуранов, не обладают активностью по отношению к основным возбудителям пиелонефрита.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU) эмпирическая антибактериальная терапия осложненных ИМВП включает:

  1. Препараты, рекомендуемые для «стартовой» терапии: фторхинолоны (левофлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин); защищенные аминопенициллины; цефалоспорины II–IIIа генерации; аминогликозиды.
  2. Препараты 2-й линии: тяжелое течение инфекции, в том числе отсутствие эффекта: фторхинолоны (если не применялись для стартовой терапии); цефалоспорины III– IV генерации (цефтазидим, цефепим); карбапенемы; комбинированная терапия: аминогликозиды + защищенные пенициллины аминогликозиды + фторхинолоны.
  3. В случае наличия Candida: флуконазол, амфотерицин В.
  4. Антибиотики, не рекомендуемые для эмпирической терапии осложненных ИМВП (вследствие высокой резистентности): аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин); ко-тримоксазол (только в случае известной чувствительности флоры); фосфомицина трометамол.

Наиболее эффективной как с клинической, так и с экономической точки зрения является «ступенчатая» антимикробная терапия: парентеральное введение антибактериальных препаратов с последующим переводом больных на пероральный способ дозирования после нормализации клинических и лабораторных показателей.

Пациенты на этапе долечивания острого пиелонефрита и/или страдающие хроническими воспалительными заболеваниями мочевых путей, нуждаются в противорецидивной терапии. Многочисленными исследованиями доказано, что препаратом выбора в данном случае является Канефрон® Н., обладающий противовоспалительным, антибактериальным, мочегонным и нефропротективным действием.

На современном этапе развития урологии в подавляющем большинстве случаев показана и возможна консервативная терапия острого необструктивного пиелонефрита. Однако, встречаются ситуации, когда требуется экстренное хирургическое вмешательство, показанием к которому служит острый гнойный обструктивный пиелонефрит при наличии множественных карбункулов или абсцессов.

Особое внимание хотелось бы обратить на врачебную тактику при единственном карбункуле почки. Консервативное лечение возможно при единичном карбункуле почки у молодых пациентов при отсутствии обструкции мочевыводящих путей, при апостематозном пиелонефрите (в самом начале заболевания), при отсутствии сахарного диабета и иммуносупрессивного состояния, при наличии современных антибактериальных препаратов широкого спектра действия, при возможности ежедневно проводить УЗИ с допплерографией и определением лабораторных показателей.

Методами профилактики острого пиелонефрита являются:

  • лечение урологических заболеваний, приводящих или сопровождающихся нарушением уродинамики;
  • санация воспалительных очагов (кариес, воспалительные заболевания органов малого таза, верхних и нижних дыхательных путей, ИППП);
  • лечение асимптоматической бактериурии беременных;
  • адекватное лечение рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей.

Таблица 1. Рекомендации по антибактериальной терапии в урологии

Диагноз
Наиболее частый возбудител
Эмпирическая антибактериальная терапия
Продолжительность терапии
Пиелонефрит острый, неосложненный E. coli, Proteus
Klebsiella, другие,
Enterobacter Staphylococcus
Фторхинолон, Цефалоспорин II–III генерации
неантисинегнойный
Альтернативные: Аминопенициллины + ингибиторы В-лактамаз
Аминогликозид
7–10 дней
Пиелонефрит
острый,
осложненный
Enterobacter Pseudomonas,
Candida
Фторхинолон, Цефалоспорин III генерации
с антисинегнойной активностью,
Карбапенем + аминогликозид, Флуконазол
3–5 дней после
элиминации возбудителя
или осложняющих
факторов

Таблица 2. Эмпирическая антибактериальная терапия пиелонефрита

Пиелонефрит
Рекомендуемый режим терапии
Примечание
Острый или
обострение
хронического вне
стационара
Амоксициллин/клавуланат 0,375 г 3 раза
Цефуроксим аксетил 0,25 г 2 раза
Цефтибутен 0,4 г 1 раз
Фторхинолон внутрь*
Ко-тримоксазол
Целесообразно назначение препаратов внутрь.
При тяжелом течении – ступенчатая терапия
(внутривенно и внутрь). Длительность лечения:
острый пиелонефрит – 10–14 дней.
Госпитальный –
отделения общего
профиля
Фторхинолон внутривенно** и внутрь
Гентамицин 0,8 г 3 раза
Цефалоспорин III поколения***
Длительность лечения 10–21 день. Обязательны
посевы мочи до и на фоне терапии.
Парентеральное введение антибиотика в течение
3–5 дней до нормализации температуры, далее
продолжение лечения внутрь.
Госпитальный –
отделения интен-
сивной терапии
и реанимации
Антипсевдомонадные цефалоспорины III–IV:
Цефтазидим 1 г 3 раза, Цефоперазон 2 г 2 раза, Цефепим 2 г 2 раза
Фторхинолоны внутривенно**
Защищенные пенициллины:
Тикарциллин/клавуланат 3,1 г 4–6 раз
Карбапенемы:
Имипенем 0,5–1 г 3 раза
Меропенем 0,5–1 г 3 раза
Длительность лечения 7–14 дней. Обязательны
посевы мочи и анализ крови до и на фоне терапии.

Примечание. * – норфлоксацин 0,4 г 2 раза, ципрофлоксацин 0,25 г 2 раза, офлоксацин 0,2 г 2 раза, ломефлоксацин 0,4 г 1 раз, пефлоксацин 0,4 г 2 раза; ** – 0,2 г 2 раза, офлоксацин 0,2 г 2 раза, пефлоксацин 0,4 г 2 раза; *** – цефотаксим 1–2 г 3 раза, цефтриаксон 1–2 г 1 раз, цефтазидим 1 г 3 раза, цефоперазон 2 г 2 раза.

0
Ваша оценка: Нет