You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

К вопросу об эндовидеохирургии в урологии

Алексей Витальевич Антонов Алексей Витальевич Антонов
Д.м.н., доцент кафедры урологии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, руководитель Центра эндоурологии Мариинской больницы (г. Санкт-Петербург)
endour@mail.ru

Основными особенностями применения эндовидеохирургических методик в урологии служат забрюшинное расположение органов и наличие большого количества альтернативных малоинвазивных методов лечения.

В забрюшинном пространстве по сравнению с брюшной полостью работать приходится в клетчаточном пространстве, все поле зрения при таком доступе занимает жировая клетчатка, здесь нет той панорамы, которая открывается при пневмоперитонеуме. Найти объект операции в условиях ограниченной видимости весьма сложно, приходится ориентироваться на данные инструментальной пальпации и пространственную ориентацию в тканях, основанную на знании нормальной анатомии и данных компьютерной томографии, ультразвукового и рентгенологического исследований. Анатомическими ориентирами являются поясничная мышца и почка.

Урология располагает многочисленными эндоскопическими и другими малоинвазивными методами лечения, проводимыми с помощью ультразвукового, рентгенологического контроля или с непосредственной визуализацией области операции на мониторе. Хорошо известны дистанционная и контактная литотрипсия, пункционные методы лечения жидкостных образований забрюшинного пространства, эндоскопические трансуретральные и транскутанные манипуляции, эндовидеохирургические вмешательства.

На выбор метода лечения в основном влияют степень инвазивности процедуры и радикальность лечения. Кроме того, имеют значение ожидаемое количество осложнений, доступность, стоимость, качество жизни и многие другие факторы.

Одним из критериев инвазивности вмешательства является объем и специфичность повреждаемых тканей при проведении лечебной процедуры. Открытые операции занимают лидирующее положение и по инвазивности, и по радикальности вмешательства.

Радикальность эндовидеохирургических операций равна открытым вмешательствам, поскольку основной этап этих операций тождественен, оперативное лечение в обоих случаях выполняется в полном объеме, просто разными способами. Основная травма при операциях на почках и верхних отделах мочеточников наносится больному при доступе (наиболее часто применяется люмботомия, при которой рассекается большой объем мышечной ткани), который определяет степень травматичности этих операций в целом.

Тяжесть послеоперационного периода и последующее качество жизни при подавляющем большинстве урологических операций определяет именно травматичность люмботомии. При эндовидеохирургических операциях объем травмируемых тканей минимален, что объясняет сокращение в разы сроков реабилитации, снижение тяжести послеоперационного периода и улучшение качества жизни по сравнению с открытой хирургией.

Качество оперативного доступа должно быть адекватно основному этапу операции. Чаще всего то, что облегчает работу хирурга или тяжелее переносится больным, или идет в ущерб радикальности и объему операции. Теоретически при любых операциях на верхних мочевых путях предпочтение следует отдавать эндовидеохирургической технике, но это только теоретически. К сожалению, развития и внедрения этой методики в повседневную практику еще недостаточно для столь массового применения, особенно при сложных операциях.

В настоящее время нет таких урологических операций, которые не выполнялись бы эндовидеохирургическим методом. Это очень важно для понимания перспектив его развития, поскольку нет сомнений в том, что совсем скоро эндовидеохирургия серьезно потеснит открытую оперативную урологию. Подобные процессы уже неоднократно происходили в связи с развитием научнотехнического прогресса. Достаточно вспомнить, насколько уменьшилось количество открытых вмешательств после появления литотрипсии.

При эндовидеохирургической операции травма мышц несравнимо меньше, чем при люмботомии, но больше, чем при дистанционной ударноволновой литотрипсии, при которой объем повреждаемых тканей минимален, но специфичен, так как максимальное воздействие ударной волны приходится на область локализации камня, т. е. на почку. Почечная ткань страдает от ушиба, в результате часто возникает гематурия, нефросклероз с нефрогенной гипертонией, паранефральные гематомы и другие известные осложнения. Поэтому преимущество дистанционной литотрипсии над эндовидеохирургией по параметрам инвазивности сомнительно и зависит скорее от особенностей конкретного больного.

Пункции по степени инвазивности минимальны, ведь даже попадание пункционной иглой в сосуд может не вызвать фатальных последствий. Это самая малоинвазивная методика по объему и специфичности травм тканей больного, но, к сожалению, радикальность пункционного лечения кист почек далека от идеала.

Трансуретральные методики контактной литотрипсии теоретически не могут оказать непосредственного травматического воздействия, которое может иметь место, но служит скорее побочным эффектом, нежели правилом. То же можно сказать о транскутанных методиках доступа к почке, но в последнем случае дополнительно травмируются ткани поясничной области и паренхимы почки по ходу пункционного канала в объеме большем, чем при простой пункции (соответственно диаметру инструмента).

При трансуретральной резекции практически повреждаются только ткани, подлежащие удалению, эта инвазивность предсказуема, необходима и не может быть сокращена.

Эндовидеохирургические технологии выгодно отличает от других методов лечения возможность выполнения сочетанных или симультанных операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. При открытой хирургии такие возможности ограничены, а при пункционных и камнеразрушающих методиках симультанность даже не рассматривается.

Недостатком эндовидеохирургического метода является большая продолжительность вмешательства по сравнению с открытым доступом. Однако результаты операций наглядно иллюстрируют, что увеличение длительности вмешательства не является фактором, кардинально увеличивающим его общую инвазивность. При открытых операциях много времени тратится на гемостаз и ушивание раны, чего не требуется при эндовидеохирургическом доступе. С приобретением хирургом навыков продолжительность эндовидеохирургических вмешательств приближается к длительности открытых операций. Так, минимальная продолжительность выполнения уретеролитотомии в нашей клинике составляла 15 минут, а иссечения кисты почки – 20 минут, что для оперирующих урологов говорит само за себя. Ph. Mouret еще в 1994 г. доказал, что агрессивность открытых операций и эндовидеохирургических вмешательств имеет точку обращения. При «простых» вмешательствах эндовидеохирургический метод имеет больше преимуществ по сравнению с традиционными операциями, но при увеличении сложности вмешательства в определенной точке наступает инверсия, после которой предпочтительнее применение открытых доступов. Другими словами, эндовидеохирургический метод предпочтителен там, где проще операция. При накоплении опыта, совершенствовании оборудования и методик точка инверсии смещается в сторону более сложных вмешательств, расширяются показания, уменьшается длительность операции и необходимость к переходу на открытый доступ.

Примером этому может служить простатэктомия, тяжесть которой определяется не доступом – нижней срединной лапаротомией или небольшим разрезом промежности, а удалением простаты и наложением пузырноуретрального анастомоза.

Длительность реабилитации и качество жизни после операции определяется сроками и качеством заживления анастомоза, а не травмой тканей при доступе, поэтому результаты открытой и лапароскопической простатэктомии отличаются мало.

На сегодняшний день нередко освоение лапароскопической простатэктомии вдогонку эндовидеохирургически развитым клиникам мира делается не для улучшения результатов оперативного лечения, а в качестве «гола престижа».

Для выполнения простатэктомии преимущественно использование комплекса Da Vinci, у которого принципиально другие возможности визуализации и выполнения манипуляций. В ближайшее время возможно потенциальное появление какойто другой аппаратуры и инструментов, которые определят приоритет эндовидеохирургических методик перед другими вариантами хирургических вмешательств.

Заманчивы перспективы организации интегрированных операционных, которые предоставляют лидеры в производстве медицинской техники – «Olympus» и «Storz». С их помощью можно получать консультацию у ведущих специалистов непосредственно во время выполнения операции.

В настоящее время эндовидеохирургические методики в России развиты достаточно, чтобы не осваивать их самостоятельно, а обучиться в тех медицинских центрах, где они регулярно применяются. Во многих крупных медицинских центрах есть курсы повышения квалификации по этой тематике. Как ни банально это прозвучит, но начинать практику эндовидеоурологу следует с простых операций.

В заключение осмелюсь привести свое личное мнение по некоторым вопросам применения эндовидеохирургических методик, которое может коренным образом отличаться от мнения моих коллег.

Хирург должен начинать освоение эндовидеохирургии только после того, как он научится выполнять открытые операции, и они не будут вызывать у него затруднений.

Обучаться эндовидеохирургическим методикам целесообразно в нескольких местах, чтобы была возможность познакомиться с различными вариантами методик выполнения одной и той же операции и из всего многообразия частных мануальных приемов создать свою собственную методику, свой «почерк».

Операции при варикоцеле не следует делать эндовидеохирургическим способом, обычная методика по Иваниссевичу менее травматична и адекватна задаче. Лапароскопический вариант возможен и нужен в 2 случаях: если есть необходимость выполнения симультанной операции (например, герниопластики) или при двустороннем варикоцеле.

Нефропексия должна выполняться только эндовидеохирургически, открытые методики не отвечают современным требованиям.

Любые операции при жидкостных образованиях забрюшинного пространства и верхних отделов брюшной полости, кроме псевдокист поджелудочной железы, должны выполняться эндовидеохирургически или пункционно. Операции при обычных кистах почки наиболее просты в исполнении, и осваивать методику следует именно на них.

При крупных камнях верхних отделов мочеточников предпочтительнее выполнять эндовидеохирургическую операцию, а не литотрипсию.

В клиниках, где радикальная нефрэктомия и резекция почки по поводу опухоли проводится нерегулярно, предпочтительнее делать ее открытым доступом.

Не следует использовать эндовидеохирургический способ выполнения радикальной простатэктомии и цистэктомии в клиниках, где такие операции проводятся нерегулярно.

Для выполнения пластики пиелоуретерального сегмента методом выбора является эндовидеохирургический доступ. Эта операция не требует специального оборудования и инструментов, но необходимы отточенные мануальные навыки оператора.

0
Ваша оценка: Нет