You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Возможности и перспективы лучевой терапии в онкоурологии

Юлия Васильевна Гуменецкая Юлия Васильевна Гуменецкая
К.м.н., ведущий научный сотрудник отдела лучевой терапии Медицинского радиологического научного центра РАМН(г. Обнинск)
dimvk@mrrc.obninsk.ru

Лучевая терапия (ЛТ) — один из методов лечения злокачественных опухолей, который находит все более широкое использование в онкоурологии.

В чем заключается специфика лучевого лечения костных метастазов? Каковы показания к лучевому лечению при различных локализациях опухолей? Эти и другие вопросы мы задали к.м.н., ведущему научному сотруднику отдела лучевой терапии Медицинского радиологического научного центра РАМН (г. Обнинск) Юлии Васильевне Гуменецкой.

Юлия Васильевна, каковы показания для ЛТ костных метастазов? Может ли данный метод лечения применяться независимо от патологического очага (простата, почки и т. д.)?

Дистанционная ЛТ (ДЛТ) является одним из наиболее эффективных терапевтических средств, применяемых у больных с костными метастазами независимо от локализации первичной опухоли. В процессе проведения лучевого лечения у 85-90 % больных наблюдается уменьшение интенсивности или полное купирование болевого синдрома, следствием чего является восстановление их физической активности и улучшение качества жизни.

Показанием к проведению ДЛТ является:

  • наличие метастатического очага поражения в костной ткани, сопровождающееся болевым синдромом;
  • деструкция костной ткани в результате метастатического поражения;
  • опасность возникновения или наличие компрессии спинного мозга при метастатическом поражении позвоночника.

Методика проведения ЛТ и размеры полей облучения индивидуальны для каждого больного и зависят от локализации, распространенности поражения, наличия или отсутствия мягкотканого компонента, клинического состояния больного, прогноза течения заболевания.

Каковы факторы, определяющие успех ЛТ при костных метастазах?

Наш собственный опыт позволяет предполагать, что на успех лучевого лечения оказывают влияние следующие факторы:

  • размеры, распространенность, локализация метастатического поражения, а также наличие или отсутствие мягкотканого компонента опухоли;
  • наличие компрессии спинного мозга при поражении позвоночника;
  • характер первичной опухоли (рак предстательной железы, рак почки, рак мочевого пузыря (РМП) и т. д.), что определяет радиочувствительность опухоли;
  • методика проведения ДЛТ (величина разовой очаговой дозы, суммарной очаговой дозы).

Можно ли совмещать ЛТ с введением бисфосфонатов?

Проведение локального облучения костных метастазов не является противопоказанием к применению бисфосфонатов.

Что можно сказать о механизме купирования болевого синдрома после ЛТ костных метастазов?

Патогенез болевого синдрома у больных с метастазами в кости, а также механизм его купирования после проведения ЛТ до настоящего времени мало изучен. Вероятно, имеются следующие патогенетические механизмы развития болевого синдрома:

  • постоянная химическая стимуляция рецепторов биологически активными пептидами (прежде всего, простагландинами), в больших количествах высвобождаемых при разрушении костной ткани;
  • механическая стимуляция рецепторов растущим метастазом;
  • опухолевая инфильтрация нервных окончаний.

Можно лишь предполагать, что терапевтический эффект ЛТ обусловлен прямым и опосредованным воздействием. Результатом прямого действия ионизирующего излучения является гибель опухолевых клеток непосредственно в метастатическом очаге и блокирование патогенетических механизмов развития болевого синдрома. Опосредованное действие ЛТ развивается в результате гибели клеток, являющихся источником биологически активных веществ и находящихся в непосредственной близости от патологического очага (лимфоциты, макрофаги, тучные клетки и др.), снижении проницаемости капилляров, уменьшении отека, инфильтрации тканей.

Какие виды ЛТ применяются при РМП?

Существующие методы ЛТ разнообразны, как по видам используемого излучения, так и по способу подведения его энергии к опухоли. В зависимости от расположения источника излучения относительно тела больного существует дистанционное и контактное (внутриполостное, внутритканевое) облучение. У больных РМП в основном используется ДЛТ. Существует несколько вариантов ее применения.

  1. ЛТ в самостоятельном варианте проводится в зависимости от цели лечения:
    • в радикальном объеме — в настоящее время используется редко, как правило, у больных, отказавшихся от оперативного лечения или имеющих противопоказания к его проведению. Целью радикального лечения является достижение полной резорбции опухоли;
    • паллиативном объеме — при невозможности проведения или наличии противопоказаний к радикальному лечению. Основной задачей такого вида лечения является максимальное снижение биологической активности опухоли, уменьшение размеров опухоли или торможение ее роста. Цель — улучшение качества и продолжительность жизни больного;
    • с симптоматической целью — применяется для устранения отдельных симптомов заболевания (боль, гематурия и др.). Целью симптоматического лечения является улучшение качества жизни пациента.
  2. ЛТ в объеме органосохраняющего лечения, в комплексе с трансуретральной резекцией опухоли мочевого пузыря и химиотерапией (ХТ). Возможно проведение у тщательно отобранной группы больных РМП.
  3. Комбинация ЛТ с операцией:
    • предоперационный курс ЛТ;
    • интраоперационная ЛТ;
    • послеоперационный курс ЛТ.
  4. Комбинация ЛТ и ХТ возможна у больных, отказавшихся от оперативного лечения или имеющих противопоказания к его проведению.

Возможно ли применение брахитерапии при РМП?

Целью брахитерапии является максимальное повреждение опухоли и зоны ее роста в мочевом пузыре. Для этого радиоактивные источники (Ir-192, Cs-137 и др.) внедряются непосредственно в ткань новообразования. При проведении внутритканевого облучения предполагается максимальное воздействие на опухоль и минимальное повреждение окружающих здоровых тканей. Брахитерапия возможна при солитарных опухолях менее 5 см в диаметре. К сожалению, в нашей стране данный метод лечения РМП не получил широкого распространения, что связано со значительными сложностями при его реализации. Наибольший опыт проведения брахитерапии при РМП накоплен в Голландии, Франции и Японии. В некоторых европейских центрах комбинация ДЛТ, органосберегающего объема хирургического вмешательства и брахитерапии служит стандартом лечения для некоторых больных РМП.

Каков процент случаев возникновения эректильной дисфункции после облучения?

После облучения эректильная дисфункция возникает у 60-70 % мужчин.

Применяется ли ЛТ в комбинированном лечении рака почки?

Данные ретроспективных и нескольких проспективных рандомизированных исследований, завершенных к настоящему времени, не представили убедительных данных о целесообразности применения ЛТ в комбинированном лечении рака почки. Существует небольшое количество работ, в которых сообщается об улучшении локального контроля при комбинированном методе (операция в сочетании с ЛТ) лечения данного заболевания, без улучшения общей и безметастатической выживаемости у больных раком почки. В нашем центре ДЛТ у пациентов с данным заболеванием применяется лишь с паллиативной или симптоматической целью.

А в каких случаях применяют ЛТ при раке почечной лоханки и мочеточника — только лишь при неэффективности оперативного лечения? Насколько продлевает жизнь пациента такой вид паллиативной помощи?

Существует небольшое количество исследований, в которых проанализирована эффективность ЛТ при опухолях почечной лоханки и мочеточника. Некоторые авторы считают возможным проведение ЛТ после оперативного лечения у больных с Т3-4/Ш или N+, или «положительным» хирургическим краем. В то же время частой причиной неудач лечения больных является появление отдаленных метастазов. Поэтому представляется целесообразным обсуждать комплексное лечение таких пациентов с использованием системной противоопухолевой терапии.

Так, весьма обнадеживающие результаты были получены Czito et al., которые после операции провели ЛТ в сочетании с ХТ 31 больному. Общая и скорректированная выживаемость больных при проведении комплексного лечения составили 67 и 76 %, а у пациентов, которым после операции провели только ЛТ, — 27 и 41 % соответственно.

В то же время существует категория больных с противопоказаниями к выполнению оперативного лечения. В таких случаях возможно проведение ДЛТ с паллиативной целью. Решение о целесообразности облучения принимается в каждом конкретном случае отдельно. Согласно данным литературы, проведение паллиативного курса ДЛТ продлевает жизнь пациента в среднем на 6-7 месяцев.

Используется ли ЛТ в комбинированном лечении рака яичка, а именно при чистых семиномах, в виде облучения забрюшинных лимфатических узлов? Либо все-таки целесообразнее применять ХТ?

Учитывая высокую чувствительность клеток семиномы к облучению, а также особенности метастазирования опухоли, ЛТ применяется в комбинированном лечении данного заболевания. При семиноме I стадии ДЛТ проводят с профилактической целью на парааортальные или парааортальные и ипсилатеральные подвздошные лимфатические узлы. Рекомендуется применять методику традиционного фракционирования до суммарной очаговой дозы 20-30 Гр. В настоящее время проводятся исследования по применению адъювантной ХТ, которые показали ее высокую эффективность. Между тем профилактическая ХТ не может быть рекомендована в качестве стандартного метода лечения до окончания рандомизированных исследований, проводимых в настоящее время, и анализа отдаленных результатов лечения. При стадии семиномы IIAIIB ЛТ является стандартом лечения. Проводят облучение парааортальных и ипсилатеральных подвздошных лимфатических узлов до суммарной очаговой дозы 35-40 Гр. При стадии IIB альтернативой ЛТ служит ХТ. При IIIIV стадиях заболевания рекомендуется применять ХТ.

Какие существуют рекомендации по применению ЛТ как органосохраняющего метода при поверхностном раке полового члена? Рекомендуется ли она как самостоятельный способ лечения или только в комбинации с другими методами (оперативным лечением, ХТ)?

Возможность проведения органосохраняющего лечения больных раком полового члена имеет огромное значение для большинства мужчин, поскольку позволяет не только сохранить нормальное мочеиспускание и сексуальную функцию, но и избежать психологической травмы, связанной с частичной или полной ампутацией полового члена. При поверхностном раке полового члена ЛТ можно использовать как самостоятельный метод лечения. Решение о варианте лучевого лечения принимается с учетом локализации, размера, глубины инвазии, стадии и степени дифференцировки опухоли. При раке полового члена Т1-Т2, локализации поражения на головке полового члена или крайней плоти, размерах опухоли до 4 см, возможно проведение облучения с применением фотонного излучения или электронного пучка. Для минимизации нежелательных последствий ЛТ всем больным перед началом облучения рекомендуется выполнять циркумцизию. Предпочтение отдается традиционному фракционированию дозы, поскольку повышение разовой очаговой дозы более чем на 2 Гр повышает риск возникновения осложнений. ЛТ проводится до суммарной очаговой дозы 60-65 Гр. После органосохраняющего лечения обязательно проведение регулярного динамического наблюдения для своевременной диагностики рецидива заболевания.

ЛТ является перспективным методом лечения онкоурологических больных, в том числе пациентов с костными метастазами. Значительно улучшить результаты лечебного процесса позволят развитие технической базы ЛТ, совершенствование и оптимизация систем предлучевой подготовки и планирование лучевого лечения.

Беседовала Ирина Широкова

0
Ваша оценка: Нет