You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Технические особенности радикальной простатэктомии и их роль в раннем восстановлении удержания мочи в послеоперационном периоде

Вадим Анатольевич Перепечай Вадим Анатольевич Перепечай
К.м.н, руководитель центра урологии, нефрологии, диализа и пересадки почки ФГУ ЮОМЦ ФМБА России, г. Ростов-на-Дону
perepechay_va@mail.ru
Борис Яковлевич Алексеев Борис Яковлевич Алексеев
Д.м.н., ведущий научный сотрудник МНИОИ им. П.А. Герцена, зав.курсом онкоурологии кафедры урологии ФПКМР РУДН
byalekseev@mail.ru

В настоящее время урологи стремятся использовать возможность раннего выявления рака предстательной железы для абластичного выполнения нервосберегающей радикальной простатэктомии (РПЭ), сохранения эрекции и улучшения результатов континенции. Исследования последних лет показали, что даже в случае, когда больному выполнена нервосберегающая РПЭ и сохранена эрекция, он не может восстановить половую активность на фоне сохранения эпизодов недержания мочи. Данный вопрос особенно актуален для относительно молодых мужчин после РПЭ.

Необходимо отметить, что недержание мочи после РПЭ может сохраняться в период от 3-6 до 12 месяцев. Основные хирургические приемы сокращения периода недержания мочи после РПЭ заключаются в сохранении, реконструкции и усилении структур, обеспечивающих сложный механизм удержания мочи пубо-простато-пузырных связок, шейки мочевого пузыря, фасции Денонвилье, в обеспечении функциональной длины уретры и т. д. По мере накопления клинического опыта специалисты пришли к выводу о необходимости выполнения так называемой суспензии уретероцистонеоанастомоза для обеспечения стабильности последнего в малом тазу, что обусловливает более раннее восстановление континенции.

Различные методики, заключающиеся в передней, задней суспензии, либо их сочетании, были описаны M. Noguchi, A. Takenaka (при выполнении робот-ассистированной РПЭ), V. Patel, A. Papatsoris, A. Tewari и другими авторами. Однако научно-практические поиски по улучшению функциональных результатов РПЭ продолжаются.

С 2008 г. в своей работе мы стали использовать принцип суспензии уретероцистонеоанастомоза. Вначале применили переднюю суспензию по M. Noguchi, затем тотальную реконструкцию фасциальных структур малого таза по A. Tewari. На этапе выполнения задней суспензии мы столкнулись с невозможностью беспрепятственного сшивания фасции Денонвилье «конец в конец» у части больных, ввиду возникающего дефицита ее длины после экстрафасциального этапа удаления простаты. Известно, что по задней поверхности предстательной железы на уровне горизонтальной борозды фасция Денонвилье плотно срастается с ее капсулой и самой паренхимой на некотором протяжении посредством пластинчатой фасциальной перемычки. И лишь в избранных случаях некоторыми хирургами выполняется отделение фасции Денонвилье от задней поверхности простаты в интерфасциальном слое с целью улучшения результатов нервосбережения, что потенциально может увеличивать риск нарушения абластичности. Большинство же хирургов, выполняя РПЭ, неминуемо удаляют часть фасции Денонвилье, которая интимно спаяна с задней поверхностью предстательной железы. В связи с этим у части больных может возникать дефицит длины апоневроза Денонвилье для беспрепятственного сшивания его конец в конец на этапе задней суспензии. Кроме того, известно, что с позиций абластичности критическим этапом является апикальная диссекция предстательной железы. Раннее вскрытие фасции Денонвилье на уровне линии пересечения уретры позволяет снизить частоту положительных хирургических краев в этой зоне. Вместе с тем именно этот прием, по нашему мнению, приводит к дефициту длины фасции Денонвилье для выполнения задней суспензии уретероцистонеоанастомоза по F. Rocco. Таким образом, раннее вскрытие фасции Денонвилье на этапе апикальной диссекции и удаление ее на участке плотного сращения с задней поверхностью простаты приводят к дефициту ее длины. Описанный дефицит отмечен у 22,1 % оперированных нами пациентов.

В связи с этим и необходимостью стабилизации уретероцистонеоанастомоза при РПЭ по задней поверхности в условиях дефицита длины фасции Денонвилье мы задались целью дополнительно изучить хирургическую анатомию, биомеханические свойства и индивидуальные морфометрические характеристики фасциальных структур малого таза, окружающих предстательную железу.

Анатомические исследования выполнили на 30 трупах мужчин различных возрастов и типов телосложения. В результате выделили структуры, обладающие наибольшими показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях: arcus tendineus fascia pelvis, эндопельвикальная фасция (образующая лонно-простато-пузырные связки), апоневроз Денонвилье. Именно эти фасциальные структуры, окружающие простату со всех сторон, наиболее пригодны для восстановления мягкотканого фасциального остова малого таза и стабилизации уретероцистонеоанастомоза.

Пространственное положение апоневроза Денонвилье в малом тазу определяется типом топографии тазовых органов. Выделяют симфизопетальный тип тазовой топографии, при котором апоневроз Денонвилье расположен под углом < 113° к горизонтали таза, т. е. наклонен больше к симфизу. При сакропетальном типе тазовой топографии апоневроз Денонвилье расположен под углом > 113° к горизонтали таза, т. е. наклонен больше к крестцу. С типом тазовой топографии коррелирует и длина апоневроза Денонвилье (от нижней точки Дугласова пространства до сухожильного центра промежности). По полученным нами данным, при сакропетальном типе тазовой топографии длина апоневроза Денонвилье колеблется от 3,5 до 5,0 см (4,6 ± 0,2 см), а при симфизопетальном — от 6,2 до 8,4 см (7,6 ± 0,3 см). Выявленные индивидуальные морфометрические характеристики фасциальных структур малого таза применительно к хирургии простаты позволили разработать способ задней суспензии в условиях дефицита длины апоневроза Денонвилье при полной реконструкции фасциальных структур малого таза в процессе РПЭ (З/патент № 201012866419 «Способ профилактики недержания мочи после радикальной простатэктомии»). Суть предложенной методики заключается в выполнении задней суспензии при дефиците длины фасции Денонвилье за счет проксимального и дистального концов самой фасции Денонвилье, прилежащих с обеих сторон в латеропозиции arcus tendineus fascia pelvis и париетальной тазовой фасции (рис. 1).

Рис 1. Методика задней суспензии уретероцистонеоанастомоза при дефиците длины фасции Денонвилье

При этом уровень и угол фиксации проксимального конца фасции Денонвилье к arcus tendineus fascia pelvis разнится и определяется типом топографии органов малого таза. Для определения типа тазовой топографии всем больным перед операцией выполнялась МРТ малого таза, и на срезах в сагиттальной плоскости путем построения горизонтали таза и измерения углов, как описано выше, определялся тип тазовой топографии (рис. 2).

Рис. 2. Типы тазовой топографии по данным МРТ: а — симфизопетальный; б — сакропетальный

С учетом полученных данных, после выполнения позадилонной или лапароскопической РПЭ с сохранением пубо-простато-пузырных связок выполняется задняя суспензия уретероцистонеоанастомоза. В случае возникновения у больного дефицита апоневроза Денонвилье для сшивания последнего «конец в конец» при сакропетальном типе тазовой топографии краниальный конец апоневроза Денонвилье фиксируется поочередно слева и справа вместе с париетальной тазовой фасцией к границе передней и средней трети сухожильной дуги таза под углом 120° к горизонтали таза. А при симфизопетальном типе тазовой топографии краниальный конец апоневроза Денонвилье фиксируется к границе средней и задней трети сухожильной дуги фасции таза под углом 90° к горизонтали таза. При обоих типах тазовой топографии дистальный конец апоневроза Денонвилье фиксируется с обеих сторон к передней трети сухожильной дуги фасции таза. Именно такой дифференцированный подход позволяет стабилизировать уретероцистонеоанастомоз по задней поверхности путем восстановления фасциальных структур по оси фасции Денонвилье с сохранением угла наклона последней в зависимости от типа тазовой топографии. Это в наибольшей степени физиологично восстанавливает фасциальный остов малого таза с учетом индивидуальных анатомических особенностей и способствует максимально раннему восстановлению континенции после РПЭ.

В период с января 2008 по июль 2010 г. нами прооперировано 95 пациентов в объеме РПЭ. В 12 случаях выполнена лапароскопическая РПЭ, в 83 позадилонная РПЭ. У 43 пациентов суспензия уретероцистонеоанастомоза не выполнялась, и они составили контрольную группу (45,3 %). Только передняя суспензия по M. Noguchi была выполнена 11 (11,6 %) больным, полная реконструкция фасциальных структур по Tewari — 22 (23,1 %) больным и полная реконструкция фасциальных структур с модифицированной методикой задней суспензии по причине дефицита длины апоневроза Денонвилье — 19 (20 %) пациентам. Различные типы тазовой топографии встречались примерно с одинаковой частотой, с небольшим преобладанием в пользу сакропетального типа — 51 (53,7 %).

Часть больных выбыли из-под наблюдения, либо не были оценены по разным причинам, в том числе по причине недостаточного срока наблюдения. Лишь 74,7 % пациентов оценены в срок 6 месяцев и только 54,7 % больных — в срок 1 год после операции. Для оценки степени недержания мочи мы приняли критерием его отсутствия 0 прокладок/сутки.

При мониторинге континенции в ранние сроки (1-3 мес) континентных больных в группах с полной реконструкцией фасциальных структур малого таза было в 2 раза больше, чем в контрольной группе. В сроки наблюдения 6 мес и 1 год отмечается тенденция к уравниванию показателей континенции во всех группах. Таким образом, полная реконструкция фасциальных структур малого таза после РПЭ обеспечивает восстановление континенции в более ранние сроки, что максимально улучшает качество жизни пациентов.

Из 11 пациентов, которым выполнена передняя суспензия, полностью удерживали мочу в ранние сроки после операции только 6 больных (54,5%), что было характерно для пациентов с симфизопетальным типом тазовой топографии. Тогда как поздние сроки восстановления континенции были характерны только для больных с сакропетальным типом тазовой топографии. Таким образом, по нашим данным, передняя суспензия уретероцистонеоанастомоза не дает преимущества в сроках восстановления континенции при сакропетальном типе, но обеспечивает лучшие результаты восстановления континенции в ранние сроки в сравнении с контрольной группой при симфизопетальном типе тазовой топографии органов малого таза.

Анализ полученных данных позволяет считать, что метод тотального восстановления фасциальных структур малого таза (операция Tewari) является анатомически и морфометрически обоснованным, максимально сокращает сроки восстановления континенции при всех типах тазовой топографии и период социальной реабилитации после РПЭ. Выявлена четкая взаимосвязь риска возникновения дефицита длины фасции Денонвилье интраоперационно (22,1 %) с типом телосложения и типом тазовой топографии, который оказался наиболее характерным для лиц брахиморфного типа телосложения с симфизопетальным типом тазовой топографии (43,3 %). Для восстановления дефицита фасции Денонвилье наиболее пригодны прилежащие фасциальные структуры: arcus tendineus fascia pelvis и эндопельвикальная фасция.

Предложенный способ задней суспензии уретероцистонеоанастомоза при дефиците длины фасции Денонвилье в рамках тотального восстановления фасциальных структур малого таза имеет аналогичные с оригинальной методикой Tewari результаты по срокам восстановления континенции.

0
Ваша оценка: Нет