You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Особенности гормональной терапии распространенных форм рака предстательной железы

Игорь Георгиевич Русаков Игорь Георгиевич Русаков
Д.м.н., проф., руководитель отделения онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена
mnioi_urolog@mail.ru
Дмитрий Геннадьевич Соков Дмитрий Геннадьевич Соков
К.м.н., врач-онкоуролог ОКД № 1
sokov77@mail.ru

В нашем разговоре хотелось бы обсудить некоторые актуальные вопросы, затрагивающие тему рака предстательной железы (РПЖ). Поводом для дискуссии послужили многие нерешенные проблемы, касающиеся необходимости назначения лучевой терапии (ЛТ) после радикальной операции, времени назначения гормональной терапии (ГТ), аргументов «за» и «против» ранней и отсроченной ГТ, анализа уровня тестостерона, его взаимосвязи с результатами лечения РПЖ, некоторых нежелательных явлений, связанных с применением агонистов рецепторов лютеинизирующего гормона.

Тема для обсуждения — достаточно актуальна в онкоурологии, о чем свидетельствуют многие противоречия в выборе схемы ГТ: только агонисты ЛГРГ; только антиандрогены в монотерапии; краткосрочная комбинированная андрогенная блокада с последующим переходом на монотерапию; долгосрочная комбинированная андрогенная блокада; орхидэктомия; интермиттирующая ГТ; динамическое наблюдение без ГТ. Также возникает вопрос относительно оптимального уровня тестостерона в процессе ГТ для надежного контроля РПЖ. В настоящее время многие онкоурологи не определяют уровень сывороточного тестостерона при назначении и в процессе проведения ГТ. Взглянув на все варианты, которые существуют в настоящее время, онкоурологи задаются вопросом — какой же из них выбрать?

Мы обсудим данную проблему с ведущими специалистами в области онкоурологии. На наши вопросы ответили д.м.н., проф. Игорь Георгиевич Русаков (МНИОИ им. ПА. Герцена) и к.м.н. Дмитрий Геннадьевич Соков (ОКД № 1).

Правда ли, что РПЖ отличается от других злокачественных опухолей (ЗО)?

И.Г. Русаков: И да, и нет. Схожесть с другими ЗО в том, что этот вид рака способен к неконтролируемому росту, возможности формировать метастазы и приводить к смерти больного. Однако особенностью этой патологии является относительно медленный рост, что в ряде случаев позволяет мужчинам жить довольно долго без каких-либо дополнительных неудобств.

Есть ли какие-либо особенности в лечении РПЖ?

Д.Г. Соков: Это самая гормонозависимая ЗО человека — т. е. большая часть опухолевых клеток не может развиваться и размножаться в отсутствии мужских половых гормонов в организме. Начиная с середины прошлого века эту опухоль начали лечить путем хирургической кастрации и/или назначения женских половых гормонов.

И сейчас всем больным РПЖ показано такое лечение?

И.Г. Русаков: Нет. Благодаря появлению более 30 лет назад и широкому внедрению особого опухолевого маркера простатспецифического антигена (ПСА) и популяризации сведений об этой болезни среди населения появилась возможность выявления РПЖ на ранних стадиях его развития, что позволяет лечить эту патологию не системно (ГТ), а локально, и таким образом, не вмешиваться грубо в гомеостаз организма.

Д.Г. Соков: Однако остается большая группа больных в нашей стране их более половины из всех впервые выявленных (более 21 000 каждый год), которых невозможно излечить полностью только удалением опухоли или использованием ЛТ, поскольку процесс уже вышел за пределы предстательной железы (ПЖ) и/или сформировались отдаленные метастазы.

Если болезнь вышла за пределы ПЖ, то возможно только гормональное лечение?

И.Г. Русаков: Нет. Если нет отдаленных метастазов, то возможным вариантом может быть хирургическое лечение, однако остается актуальной проблема так называемого «положительного края», т. е. когда морфолог после операции находит опухолевые клетки по краю удаленного препарата, а значит есть вероятность того, что эти клетки остались и в ложе ПЖ. До сих пор остается дискуссионным вопрос о целесообразности адъювантной (дополнительной) ЛТ.

В 3 серьезных рандомизированных исследованиях показано, что послеоперационная ЛТ обеспечивает снижение вероятности развития местного рецидива, однако несколько увеличивает вероятность местных осложнений (лучевые циститы, ректиты и т. д.)

Д.Г. Соков: Тем не менее, в рекомендациях европейских и американских урологов адъювантная ЛТ рекомендуется после радикальной простатэктомии у больных с высоким риском развития рецидива. Основными критериями этого являются наличие «положительного края» и высокая степень злокачественности опухоли с суммой баллов по Глисону > 7.

Имеются ли показания к ГТ у больных с местно-распространенным РПЖ, когда основным методом лечения выбрана ЛТ?

И.Г. Русаков: Многим больным, да. Принципиально ГТ может быть назначена до проведения ЛТ (неоадъювантно) и после ЛТ (адъювантно).

Серьезными клиническими исследованиями, проведенными в Северной Америке (RTOG и канадское многоцентровое исследование) и в Европе, показано, что 2или 3-месячная неоадъювантная ГТ в режиме медикаментозной кастрации гозерелином существенно не повлияла на общую выживаемость больных с низкодифференцированными опухолями, но в группе пациентов с высокодифференцированными опухолями (степень анаплазии по Глисону < 6) в протоколе RTOG было отмечено повышение и общей, и безрецидивной выживаемости у больных, получивших ГТ.

Д.Г. Соков: Кроме того, целесообразность варианта с проведением неоадъювантной ГТ заключается еще и в том, что отмечено уменьшение размеров ПЖ в среднем на 30 % и более, что позволило существенно сократить поля облучения, а значит, снизить критические дозы ЛТ на прилежащие органы (прямая кишка, мочевой пузырь) и тем самым уменьшить вероятность развития лучевых осложнений. Этот лечебный прием особенно актуален в нашей стране, так как не во всех лечебных учреждениях есть условия для проведения конформной ЛТ, а значит, риск развития лучевых реакций и лучевых повреждений возрастает.

И.Г. Русаков: Что касается целесообразности проведения ГТ после ЛТ, то опять же крупными рандомизированными исследованиями RTOG 85-31 и EORTC 22863 показано, что проведение медикаментозной кастрации с использованием гозерелина в течение 3 лет существенно улучшило результаты как общей, так и безрецидивной выживаемости.

Д.Г. Соков: Таким образом, стало понятно, что адъювантная ГТ улучшает результаты ЛТ у больных с местно-распространенным РПЖ при высоком риске развития рецидива и метастазирования, поскольку особенно большая разница в выживаемости отмечена у больных с опухолями 8-10 баллов по Глисону. Однако осталось непонятным почему именно 3 года? А может, лучше больше по времени, или меньше? Выполнено большое рандомизированное исследование EORTC 22961, в котором одна группа больных получала медикаментозную кастрацию в течение 6 месяцев, а 2-я — на протяжении 3 лет. В результате оказалось, что более длительное применение медикаментозной кастрации обеспечивало лучшие результаты.

И.Г. Русаков: Таким образом, у больных с местно-распространенным РПЖ с высоким риском прогрессирования целесообразно проводить длительную адъювантную ГТ.

Является ли длительная ГТ безопасным для больного методом лечения?

И.Г. Русаков: Нет, конечно. Длительная медикаментозная (как и хирургическая) кастрация вызывает целый ряд серьезных нежелательных расстройств в организме: потеря либидо и потенции, снижение минеральной плотности костей с возникновением риска развития переломов, ожирение, потеря мышечной массы, метаболический синдром, депрессия, повышение утомляемости, анемия, развитие гормональной резистентности и др. Однако побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы в большой степени переоцениваются. Это было показано в ряде работ и в том числе совсем недавно при повторном анализе исследования EORTC 22863. Авторы отметили, что при медиане наблюдения 9,1 года применение гозерелина не повышает риск кардиоваскулярных событий, приведших к смерти, даже у пациентов с отягощенным анамнезом. Применение антиандрогенов также имеет побочные эффекты. Возможны нарушения реологии крови, увеличение грудных желез с их болезненностью мастодиния, развитие гинекомастии.

Беседовала Виктория Шадеркина,
врач-уролог

0
Ваша оценка: Нет