You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Гормонотерапия у больных раком предстательной железы: борьба с тестостероном или с болезнью?

Борис Яковлевич Алексеев Борис Яковлевич Алексеев
Д.м.н., проф., зав. отделением урологии МНИОИ им. П.А. Герцена
byalekseev@mail.ru

В статье «Практическое значение контроля уровня тестостерона при гормонотерапии рака предстательной железы» В.Б. Матвеева и А.С. Марковой («Урология сегодня», 2011, № 3) приводятся рекомендации по мониторингу уровня тестостерона у больных раком предстательной железы (РПЖ), получающих гормонотерапию (ГТ). Авторы рекомендуют регулярно контролировать концентрацию тестостерона у пациентов, получающих терапию агонистами ЛГРГ, и в тех случаях, когда уровень гормона превышает 20 нг/мл, заменять один препарат на другой или выполнять двустороннюю орхидэктомию. Не оспаривая целесообразность определения концентрации тестостерона в некоторых клинических ситуациях, хотелось бы рассмотреть вопрос о том, насколько полезен и необходим постоянный контроль степени подавления тестостерона в рутинной клинической практике.

Авторы подчеркивают важность подавления концентрации тестостерона ниже 20 нг/дл. В то же время и рекомендации EAU, и рекомендации NCCN, по-прежнему, в качестве кастрационного рассматривают уровень гормона < 50 нг/дл. К настоящему времени не проведено ни одного крупного проспективного исследования, посвященного сравнению отдаленных результатов гормонального лечения у больных РПЖ, уровень тестостерона которых в результате терапии агонистами ЛГРГ снижался < 20 нг/дл или > 20 нг/дл, но < 50 нг/дл. А те исследования, в которых сравнивали эффективность различных аналогов ЛГРГ или различных доз 1 препарата (лейпролелина), как правило, не показали различий в выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости больных. Действительно, с появлением новых диагностических систем было установлено, что после хирургической кастрации уровень тестостерона, как правило, не превышает 20 нг/мл.

Но в то же время, рандомизированные исследования по сравнению двусторонней орхидэктомии и терапии агонистами ЛГРГ не выявили различий в клинической эффективности данных методов андрогенной депривации, что ставит под сомнение абсолютную необходимость снижения концентрации гормона < 20 нг/дл. Так, в исследовании Kaisary et al. (1989), включавшем 358 больных РПЖ, которые были рандомизированы в группу терапии гозерелином и в группу кастрации, частота развития прогрессирования и выживаемость больных не различались. Проведенный Seidenfeld et al. в 2000 г. метаанализ показал, что монотерапия аналогами ЛГРГ и хирургическая кастрация приводят к одинаковым результатам лечения больных РПЖ. Таким образом утверждение о необходимости переключения на другой вариант андрогенной супрессии больных, у которых на фоне терапии агонистами ЛГРГ концентрация тестостерона не снижается < 20 нг/дл (но при этом снижается < 50 нг/дл), не подтверждается данными клинических исследований с наибольшей степенью доказательности.

Хотелось бы также обратить внимание на результаты исследований по отсроченной и интермиттирующей ГТ. Известно, что отсроченная андрогенная депривация, которая может быть использована у некоторых больных распространенным РПЖ без выраженных клинических проявлений с целью избежать побочных реакций гормонального лечения, приводит к увеличению частоты осложнений и уменьшению времени до развития прогрессирования по сравнению с немедленной терапией, но при этом опухолево-специфическая выживаемость пациентов, которым начали эндокринную терапию немедленно, и тех, кому ее назначали при развитии симптоматики, не различалась. То есть, подавление тестостерона влияет на предотвращение прогрессии, но не на продолжительность жизни больных.

Метод интермиттирующей андрогенной блокады, который в настоящее время стал стандартным, заключается в периодической отмене андроген-депривационной ГТ с последующим ее возобновлением при росте уровня ПСА или клиническом прогрессировании. Основными целями интермиттирующей ГТ являются уменьшение частоты и выраженности побочных реакций, связанных с подавлением тестостерона, а также возможное увеличение до развития фазы кастрационной рефрактерности.

В экспериментальный работах, проведенных на клеточных линиях и на животных Goldenberg et al. в 1993 г., показано, что прерывистая андрогенная блокада приводит к увеличению времени до прогрессирования, т. е. развития гормон-рефрактерности опухоли.

В клинических исследованиях III фазы по сравнению эффективности интермиттирующей и непрерывной ГТ было продемонстрировано, что прерывистый вариант лечения как минимум не уступает непрерывной блокаде по показателям безрецидивной и общей выживаемости. Так, в исследовании AUO AP 17/95 (Miller et al., 2007) медиана безрецидивной выживаемости в группе интермиттирующей терапии была больше (16,6 мес), чем в группе непрерывного лечения (11,5 мес), хотя различия не достигли статистической достоверности. При этом пациенты, получавшие прерывистую андрогенную блокаду (гозерелин + бикалутамид), 88 % всего периода наблюдения находились в перерыве гормонального лечения. В другом рандомизированном исследовании (De Laval et al., 2002) выявлено достоверное преимущество интермиттирующего лечения (гозерелин + флутамид) в отношении частоты развития прогрессирования в течение 3 лет: в группе прерывистой терапии развитие гормонрефрактерности отмечено у 7 % больных, тогда как в группе непрерывного лечения у 38,9 % (р = 0,0052). Следует отметить, что при проведении интермиттирующей терапии агонистами ЛГРГ неизбежны повторные повышения уровня тестостерона (феномен «вспышки»), но при этом данные всплески концентрации гормона не приводят к снижению клинической эффективности прерывистого лечения.

Не отвергая важность определения уровня тестостерона, хотелось бы подчеркнуть, что прибегать к определению его концентрации следует в тех случаях, когда это диктуется клинической картиной, например при росте ПСА на фоне кастрационной терапии или недостаточном снижении уровня ПСА через 3-6 мес после начала лечения агонистами ЛГРГ. Но уровень тестостерона без учета клинического ответа на андроген-депривационную терапию не должен служить показанием к смене или отмене проводимой терапии. В связи с этим, необходимость постоянного мониторинга концентрации гормона в процессе проведения ГТ представляется сомнительной. Более важным является определение клинической эффективности лечения на основе ПСА-мониторинга, симптоматики, физикальных и лучевых методов диагностики.

0
Ваша оценка: Нет