You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Урогенитальные инфекции как причина мужского бесплодия

Андрей Степанович Акопян Андрей Степанович Акопян
Д.м.н., генеральный директор Республиканского центра репродукции человека МЗиСР РФ, председатель Национального этического комитета РМА
asakopian@yandex.ru

Интервью с профессором А.С. Акопяном

На сегодняшний день известно, что на долю мужского фактора – изолированного либо в комбинации с женским – приходится около половины всех случаев бесплодия в паре. В течение последних 50 лет концентрация сперматозоидов в эякуляте здоровых мужчин, проживающих в технологически развитых странах, постоянно снижалась. При этом значимого прогресса в лечении бесплодия для зачатия в естественном цикле достигнуть не удалось – по разным причинам, в том числе вследствие недостатка знаний об этиологии патоспермий.

Их патогенез, структура, диагностика до сих пор излагаются нечетко и противоречиво, не говоря уже о подходах к лечению, особенно консервативному. В отечественной урологической практике далеко не последняя роль в этиологии мужского бесплодия традиционно отводится урогенитальным инфекциям. О том, насколько это оправданно и какова действительная взаимосвязь этого фактора и бесплодия, мы решили обсудить с директором Республиканского центра репродукции человека Минздравсоцразвития РФ, д.м.н., проф. Андреем Степановичем Акопяном.

– Андрей Степанович, какое влияние могут оказывать инфекции урогенитального тракта на фертильность мужчин, и велик ли «вклад» этого фактора в общей структуре причин мужского бесплодия?

А.С. Акопян: Говоря об этиологии бесплодия, следует различать последствия инфекций, которыми пациент переболел в прошлом, и инфекции настоящие, т.е. протекающие у больного на момент обследования. В первом случае распространенное осложнение – обтурационная аспермия, возникающая вследствие обструкции семявыносящих путей. Подобным осложнением чаще всего чревата острая гонорея, на втором месте – хламидийная инфекция, на третьем – различные длительно про текающие неспецифические бактериальные микст-инфекции (всевозможные сочетания микоплазм, уреаплазм, трихомонад, листерий, стафилококков, кишечной палочки и т.д.). В последнем случае роль инфекции отходит на второй план, ведущими являются тканевые пролиферативные реакции, аутоиммунный компонент, нейроэндокринные реакции, гипогонадизм (как лабораторный диагноз). В то же время, обследуя больных с идиопатическим бесплодием и тератоспермией, все чаще приходишь к выводу, что причинным фактором могла стать перенесенная несколькими годами ранее вирусная инфекция – грипп, ветрянка, корь, гепатит А, В, С, ротавирусная, энтеровирусная инфекции, и в особенности герпес, вирус инфекционного паротита, ци томегало вирусная инфекция. В этих случаях «непонятная» тератозооспермия особенно выражена в первые 2 года после инфекции. При обнаружении ДНК/РНК вируса в эякуляте, секрете простаты либо соскобе из уретры проводимая противовирусная терапия способствует более успеш ному лечению бесплодия. В последние годы возросло число случаев «высокой» обтурации, возникающей на уровне простаты. Если 20 лет назад соотношение обтурации на уровне придатков яичка к высокой обтурации составляло 10:1, то теперь примерно 5:2.

Я считаю, что в большинстве своем острые или хронические инфекции, не приведшие к обтурации, не являются значимым фактором, влияющим на фертильность – в структуре этиологии секреторного бесплодия на них приходится не более 5–7%.

По нашим данным, из 745 мужчин, обратившихся по по воду бесплодия, 184 (24,7 %) указали на наличие простатита в анамнезе, в сочетании с везикулитом и уретритом – 41,5 %. Так что воп рос спорный. Сами по себе урогенитальные инфекции практически не нарушают морфогенез, в основном оказывая влияние на подвижность сперматозоидов. Их роль сводится главным образом к изменению физико-химических параметров семенной плазмы: ее кислотности, вязкости и т.д. Так, например, при простатите, везикулите семенная жидкость закисляется, что может приводить, в частности, к нарушению процесса декапитации сперматозоидов, который пока малоизучен. Кроме того, следует иметь в виду, что простатит, особенно хронический, часто гипердиагностируется. Если изначальное качество эякулята было хорошим, то подобные преходящие изменения состава и свойств семенной жидкости не оказывают, как правило, значимого влияния на фертильность. Определить точный «вклад» инфекционного фактора в структуре причин бесплодия не так просто – мало статистических данных, да и статистика не вполне корректна, в силу специфики и организации этого вида услуг, ведь далеко не каждый бесплодный мужчина идет обследоваться, результаты разных лабораторий часто несопоставимы, из обследованных пациентов мало кто лечится, а часть больных занимается самолечением и «народной медициной», велики различия в образе жизни, половой конституции, гонадостате. Кроме того, в последние годы, с развитием вспомогательных репродуктивных технологий, вопросы этиологии бесплодия, и особенно его патогенеза, оказались оттесненными на второй план. Так что точно на этот вопрос сегодня не ответит никто, можно говорить лишь о вариантах.

– А какие инфекции – острые или хронические – чаще осложняются обтурационной аспермией?

А.С. Акопян: Чаще обструкция осложняет недолеченные острые инфекции. Однако и вялотекущие хронические инфекции, особенно в сочетании с микротравмой, могут привести к обтурации семявыносящих путей, когда сам сперматогенный эпителий, клетки сперматогенеза становятся средой и материалом пролиферации. Усугубить ситуацию при этом может длительное воздержание пациента от половой жизни, провоцирующее застой спермы в семявыносящих путях. К сожалению, не редки случаи, когда урологи не разъясняют пациенту важность регулярной эякуляции для лечения инфекций половых путей. В целом же обструкция, возникшая вследствие острой инфекции, легче поддается хирургическому лечению, поскольку происходит на относительно небольшом отрезке семявыносящего протока в области придатка, скажем, порядка 0,5–1 см. В то же время хронический воспалительный процесс может привести к обструкции длиной до 10 см, а то и поразить семявыносящий проток на всем протяжении. Чаще стали выявляться случаи, когда зоной обструкции является система канальцев придатка, вплоть до «ворот» яичка. В литературе появляются расхождения относительно правомерности отнесения этих случаев в ту или иную группу причин мужского бесплодия по действующим классификациям. Впрочем, с развитием технологии криоконсервации сперматозоидов в сочетании с хирургической экстракцией (биопсией) сперматозоидов показания к микрохирургическому восстановлению проходимости семявыносящих путей значительно сузились.

– Существует ли стандартный алгоритм обследования на урогенитальные инфекции у пациентов с бесплодием, планирующих зачатие в естественном цикле либо согласных на вспомогательные репродуктивные технологии?

А.С. Акопян: Минимальный набор обследования определен официально Приказом МЗ РФ №67, включающий для мужчины анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты B и С. Как правило, в схему обследования сегодня входит определение ИППП – трихомониаз, гонорея, уро- и микоплазмоз, вирус простого герпеса I и II типов, цитомегаловирус. Этот набор можно расширять, однако важно все-таки не злоупотреблять диагностическими приемами и руководствоваться в том числе соображениями экономии средств пациента и данными анамнеза. Что касается лабораторных методик определения, имеющий революционное значение метод полимеразной цепной реакции – ПЦР (ДНК-диагностика) чрезвычайно чувствителен, в связи с чем для контроля результатов лечения инфекции его лучше не использовать, либо применять не ранее 4–6 месяцев после лечения – в противном случае можно получить ложноположительный результат и претензии со стороны пациента. С целью контроля более оправдано проведение микроскопии соответствующего биоматериала через 2–4 недели после завершения приема антибактериальных препаратов. Что же касается антител крови к инфекционным возбудителям – их выявление и вовсе ничего не дает, а лишь свидетельствует о встрече с инфекцией ранее, не более того. Требования детализации диагноза не должны быть причиной отсрочки начала лечения.

– Провоцируют ли инфекции образование антиспермальных антител (АСА) в эякуляте? Характерен ли этот феномен для каких-то определенных урогенитальных инфекций?

А.С. Акопян: Да, такое возможно, наряду с другими факторами. А какая инфекция может с наибольшей вероятностью этому способствовать, вопрос индивидуальной реакции организма. Есть мнение, что основой появления АСА является все-таки микрообструкция, при которой постоянный аутолиз созревающих сперматозоидов приводит к повреждению гематотестикулярного барьера. Во всяком случае, так считается. Кроме этого, синтез АСА может провоцироваться кистами придатка яичка, травмой, варикоцеле. Влияние АСА (IgA и IgG) на фертильность проявляется «склеиванием» сперматозоидов, блокирующим возможность свободного передвижения. Похожая ситуация может возникнуть при уреаплазмозе, поскольку доказано, что уреаплазма обладает способностью фиксироваться к головке сперматозоида.

– А каковы показания к обследованию на АСА в эякуляте?

А.С. Акопян: Всем пациентам с бесплодием необходимо делать спермограмму совместно с тестом на агглютинацию (MAR-тестом – mixed antiglobulin reaction). Если он положительный, то обследовать более подробно, количественно. В случае выявления высоких титров антител пациентам показано проведение ICSI по специальной методике «отмывания» сперматозоидов.

– Нередко приходится слышать о том, что в практической урологии роль инфекции как причины необструктивного бесплодия часто переоценивается и это может приводить к неоправданно длительному, дорогостоящему, зачастую неэффективному лечению. Вы согласны с этим утверждением?

А.С. Акопян: Проблема эта комплексная и имеет целый ряд причин. Во-первых, гипердиагностика урогенитальных инфекций – своеобразная традиция в нашей стране, подобно тому, как в некоторых развитых странах продолжают выпускать автомобили с правым рулем или пользуются устаревшей системой мер. Думаю, что со временем, с появлением новых знаний, при адекватном современной науке обучении молодых специалистов эта традиция постепенно уйдет в прошлое. Во-вторых, зачастую такая ситуация бывает выгодна самому пациенту и его супруге – им бывает легче и удобней длительно лечить какую-нибудь безобидную инфекцию, чем признать на личие других причин той же эректильной дисфункции (например, разлада в отношениях, отсутствия влечения к половой партнерше). Ну и, наконец, гипердиагностика и преувеличение роли инфекций в этиологии бесплодия выгодна некоторым урологам, а также организациям и лицам, практикующим всевозможные нетрадиционные методы лечения. Это благодатная почва для заработка. Не стоит забывать, что и у возбудителей есть свой цикл жизни и развития и ситуация может меняться.

– Подводя итог беседы: что бы Вы по желали практикующим специалистам-урологам?

А.С. Акопян: Прежде всего, не увлекаться слишком дотошной диагностикой и длительным лечением инфекций в качестве основной причины бесплодного брака. Если спустя год лечение бесплодия не дает результат – необходимо ставить вопрос о применении вспомогательных репродуктивных технологий, особенно когда речь идет о первом ребенке. Увы, в нашей стране это пока еще весьма дорогостоящее «удовольствие», дос тупное далеко не всем желающим. В Европе в этом отношении ситуация более благоприятная: в большинстве европейских стран существуют программы, в соответствии с которыми пара или одинокая женщина могут сделать несколько попыток ЭКО/ИКСИ за счет государства или страховых фондов. Хочется верить, что и в нашей стране со временем вспомогательные репродуктивные технологии станут на порядок доступнее. Это требование времени, тем более что для этого существует вся необходимая инфраструктура и андрологической помощи, и женских консультаций и центров репродукции.

Беседу вела Екатерина Иванова

3
Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 3 (2 голосов)