You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Мочекаменная болезнь: прошлое и настоящее

Алексей Георгиевич Мартов Алексей Георгиевич Мартов
Д.м.н., проф. кафедры эндоскопической урологии РМАПО, зав. отделением эндоурологии ГКУБ №47
martovalex@mail.ru

Известно, что около 3% населения планеты страдает мочекаменной болезнью (МКБ). В связи с широкой распространенностью, особенностями развития и течения МКБ остается одной из актуальных проблем современной медицины. За последние десятилетия отмечена тенденция к увеличению частоты этого заболевания, связанная с ростом влияния ряда неблагоприятных факторов окружающей среды на организм человека. Наверное, трудно найти в России уролога, который бы владел таким опытом эндоскопических операций, в том числе при МКБ, как профессор, доктор медицинских наук Алексей Георгиевич Мартов.

– Алексей Георгиевич, на Ваш взгляд, изменились ли подход, тактика в отношении лечения МКБ в последние годы?

А.Г. Мартов: Я пришел в урологию тогда, когда высшим достижением в лечении МКБ считались операции при коралловидном нефролитиазе – пиелонефролитотомии и секционные нефролитотомии, т. е. операции, при которых разрезалась лоханка или паренхима почки, удалялся камень и почка, таким образом, сохранялась. Это было высшим пилотажем. В нашей стране такие операции выполнялись всего в нескольких центрах. На протяжении своей жизни в урологии я прошел этапы бурного внедрения двух методов – дистанционной литотрипсии (ДЛТ) и рентгеноэндоскопии. По поводу ДЛТ у урологов были надежды, что ничего не нужно кроме нее делать, не нужно никаких оперативных пособий. Какое-то время эти два метода были даже конкурентными. Но потом, с течением времени, мы поняли, что ДЛТ хороша, эффективна и безопасна при небольших камнях, размерами до 1,5 см, свободно находящихся в полостной системе почек или стоящих в мочеточнике непродолжительное время, при ненарушенном или несильно нарушенном оттоке мочи. В остальных случаях более эффективна рентгеноэндоскопическая перкутанная или трансуретральная хирургия. На сегодняшний день мы четко знаем, когда применять тот или иной метод либо их комбинацию.

– Как происходят подготовка специалистов и организация центров по лечению МКБ?

А.Г. Мартов: Формирование специалистов по лечению МКБ происходило следующим образом. Во главе центров становились урологи, имеющие большой опыт открытых операций, отделение приобретало литотриптор и врачи набирали опыт его использования. По мере применения ДЛТ стали появляться пациенты, у которых ДЛТ в виде монотерапии была неэффективной – из-за строения мочевых путей, размера камня, ряда технических ограничений и др. Естественно, не очень логично было сочетать ДЛТ с открытой операцией. И вот тут стало возможным применять дополнительно эндоскопические вмешательства, что побудило урологов осваивать перкутанные и трансуретральные эндоскопические оперативные вмешательства и д.р. Насколько готовы урологи в профессиональном плане – сказать сложно. Система центров по лечению МКБ в основном устроена по образу и подобию нашего центра, так как большинство урологов проходило обучение у нас. Мы достаточно быстро накопили опыт и разобрались, когда надо и когда не надо применять ДЛТ. При крупных и множественных камнях выполнение ДЛТ часто затягивается, чревато обструкциями, воспалениями, а значит, катетеризациями, пункционными нефростомами, последующими дроблениями. В этих случаях применение, казалось бы, более агрессивных методик – перкутанной нефролитотрипсии или контактной уретеронефролитотрипсии – более оправдано. Они в короткий срок с меньшим количеством осложнений избавляют пациента от камня.

Уролог, занимающийся лечением МКБ с помощью ДЛТ и эндоурологических методик, должен уметь устранить осложнения, возникающие при их проведении. Я редко встречал урологов, которые по своей профессиональной подготовке были неспособны справиться с осложнениями, возникшими во время лечения МКБ.

– Как бы Вы рекомендовали поступать в спорных клинических ситуациях, например при обструкции камнем мочеточника и развитии острого обструктивного пиелонефрита? Пункционная нефростомия или возможна уретеролитотрипсия со стентированием?

А.Г. Мартов: Даже в таких сложных ситуациях возможны абсолютно разные подходы – все зависит от конкретной клинической ситуации. В своей практике мы пробовали разные методики, в том числе и экстренную уретеропиелолитотрипсию, как дистанционную, так и контактную. Сразу хочу предостеречь от широкого применения подобной тактики – это высокий риск молниеносного бактериального шока, это тонкая грань, которую надо знать. Однозначного ответа на этот вопрос, стандарта нет. Все зависит от клинического случая. Если это первичный больной с камнем мочеточника, который никогда и нигде ранее не лечился, утром впервые поднялась температура, в клиническом анализе крови отсутствуют воспалительные изменения, есть, конечно, пиелокаликоэктазия, – почему бы такому больному и не выполнить дистанционную или контактную уретеролитотрипсию? Такому больному можно не выполнять чрескожную пункционную нефростомию (ЧПНС).

Но если больной ранее перенес катетеризацию или оперированный, находящийся в урологическом стационаре по поводу другого заболевания, с высоким риском наличия госпитальной флоры, то ему надо выполнять ЧПНС, дренировать почку, стабилизовать процесс, а потом лечить тем или иным способом.

– МКБ сопряжена с воспалительными изменениями мочевых путей, возникновением острого обструктивного пиелонефрита, абсцессов, карбункулов почек. Какое место в таких ситуациях занимает эндоурология? Или целесообразнее прибегать к открытой хирургии?

А.Г. Мартов: В литературе приводится много примеров консервативного лечения гнойных процессов в почке. За рубежом, да и в нашей стране есть такие клиники, где по поводу острого гнойного пиелонефрита и даже карбункула почки практически не выполняются открытые вмешательства (например, клиника О.Б. Лорана). В этих клиниках таким пациентам накладывается ЧПНС и проводится современная антибактериальная терапия. В некоторых случаях выполняется обкалывание карбункула антибиотиками. При такой тактике у них нет летальных исходов. В нашем учреждении более правильно пойти на ревизию почки (декапсуляцию, иссечение карбункула), так как госпитальная полирезистентность «старых» урологических отделений, которые не могут закрыться, «помыться», отремонтироваться, совсем другая, а в связи с этим клиника пиелонефрита и бактериального шока отличается молниеносностью и тяжелым течением.

Мы стремимся к стандартизации, это хорошее стремление, но оно таит в себе угрозу. Доктор должен предпринимать правильные шаги, при этом каждая ситуация должна рассматриваться индивидуально

– Лечение МКБ сопряжено с высоким риском развития воспалительных процессов в мочевыводящих путях, их хроническим течением. Особенно этот риск велик при необходимости длительного дренирования мочевыводящих путей – нефростомии, стентирования, цистостомии.

А.Г. Мартов: Антибиотики нужны только при клинических проявлениях инфекции мочевыводящих путей – повышении температуры, болях и т. д. При длительном дренировании мы рекомендуем пациентам препараты на растительной основе, которые оказывают противовоспалительное, диуретическое, антисептическое действие. Такими свойствами обладает, например, препарат Канефрон Н. На практике мы увидели то, что доказано клиническими исследованиями, – бактериостатическая активность в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов плюс возможность его длительного применения. Это дает нам и пациенту возможность управления хроническим воспалительным процессом при МКБ.

– Что нового можно выделить в лечении коралловидного нефролитиаза?

А.Г.Мартов: Для начала надо задаться вопросом: что такое мочекаменная болезнь? Это болезнь обмена веществ, которую мы практически не умеем лечить.Мы можем только удалять камни, назначать диету и терапию, чтобы замедлять ее развитие. По сути все настоящее лечениеМКБ является симптоматическим. Но это не значит, что мы ее лечим, мы только устраняем ее проявления и последствия. Пациенты с коралловидным нефролитиазом – это отдельная группа больных, в которой рецидивирование встречается наиболее часто. Для оценки состояния пациентов с кораллами незаменимы методы, на основании которых выстраивается тактика – динамическая нефросцинтиграфия, компьютерная томография, полипозиционная урография, изучение обменных нарушений и др. У нас под наблюдением есть неоперированные больные с коралловидными камнями, которых мы ведем в течение 10–15 лет с сохранной функцией почек. Грань между допустимостью консервативного лечения и целесообразностью оперативного вмешательства очень тонкая. Когда начинается нарушение функции почки, появляются боли, пиелокаликоэктазия, гематурия, тогда требуется оперативное лечение. Благодаря перкутанной нефролитотрипсии в сочетании с ДЛТ таких больных можно не оперировать открыто. Это hard work – тяжелая работа. За одну операцию может быть сделано 3–4 пункционных доступа. Однако почка даже при таком количестве доступов страдает значительно меньше, чем от секционного разреза. Неосложненные перкутанные вмешательства, как показал опыт, практически не снижают функцию почек. Даже при двустороннем коралловидном нефролитиазе мы не всегда оперируем пациентов. Если пациент компенсирован, функция почек не снижена или снижена незначительно, хорошее самочувствие, отток мочи не нарушен – я отправляю таких пациентов на динамическое наблюдение. Если у него разовьется каликопиелоэктазия, ухудшится функция почки – тогда, как правило, принимается решение оперировать. Но всегда надо знать и понимать три вещи. Первое: гарантий, что не будет рецидива, – никаких. Второе: любой из способов оперативного лечения, даже секционная нефролитотомия, не может гарантировать полное удаление всех камней. Третье: через 3 мес у этого же пациента может вырасти новый маленький камень, который принесет куда больше проблем, чем коралловидный, он может вызвать окклюзию мочеточника и бактериальный шок.

– Какое место, на Ваш взгляд, занимает лапароскопия в лечении МКБ?

А.Г. Мартов: Лапароскопию, по моему мнению, при МКБ можно применять при сочетании камня лоханки и структуры лоханочномочеточникового сегмента, в случае когда необходима больше пластическая операция, чем простое удаление камня. Лапароскопия может применяться для коррекции стриктуры, устранения аномалии – ее основное предназначение в этом случае, и вторым этапом – для удаления камня, образовавшегося из-за стриктуры. Для простого удаления камней есть другие методы. При перкутанных методах уролог выходит непосредственно на объект удаления, находится ближе к нему, может осмотреть больший объем чашечнолоханочной системы, а значит, выше точность и лучше результат. Для того чтобы убрать камень из лоханки во время лапароскопии, зайти в чашечки, осмотреть и убрать камни из чашечек, нужны особые инструменты, которых нет в лапароскопии. Даже если бы и были, они бы напоминали фибропиелоскоп. Так какой смысл осуществлять это через брюшную полость, если можно сделать через короткий пункционный доступ, сведя инвазию к минимуму? Другое дело крупные и вколоченные камни мочеточника, особенно в верхней его трети.

Сейчас мы способны рутинно удалять камни лоханки размерами до 2 см и через мочеточник. Если камень больше, то это опять hard work, хотя технически сейчас и это возможно.

– Оказание такой высокотехнологичной помощи, вероятно, очень затратно?

А.Г. Мартов: Да. Фиброуретеропиелоскоп в хороших руках работает 60 раз, причем в самых хороших руках. Потом он непригоден к использованию, его можно выбросить. А он стоит 10–15 тысяч евро. Малоинвазивные технологии очень и очень дороги. Не каждая больница и не каждый главный врач решатся на такие расходы. Однако нужно понимать, что именно за такими высокотехнологичными методами будущее.

– Не пора ли систематизировать все знания по этой теме – создать общие рекомендации, которыми урологи будут руководствоваться при выборе тактики лечения МКБ? Как Вы считаете, надо самим создать группу экспертов, которая бы разработала эти рекомендации, или проще воспользоваться рекомендациями EAU, взять их за основу?

А.Г. Мартов: Стандарт должен знать каждый практикующий доктор. Подход к лечению, стандарт – это та база, которая служит основой для конкретной клинической ситуации. В нашем здравоохранении воспитываются клинически думающие доктора, а не доктора, поступающие только по стандартам. Но базовые вещи должны быть. Придумывать что-то новое, «чисто российское» нет смысла. Нужна незначительная адаптация европейских и американских рекомендаций, в них накоплен огромный опыт, и подходы к лечению приблизительно одинаковые.

– Многие молодые урологи в России выросли на Ваших книгах по эндоурологии – «ТУР простаты», «Избранные лекции по урологии», «Диапевтика в урологии» и др. Планируете ли Вы снова поделиться своим опытом, выпустить книги, монографии по эндоурологии?

А.Г. Мартов: Планируется выход двух книг – по лапароскопии и эндоурологии.

Беседовала Виктория Шадеркина,
врач-уролог

0
Ваша оценка: Нет