Укажите ваше имя на сайте Урология сегодня.
Укажите пароль, соответствующий вашему имени пользователя.
Регистрация

Хроническая почечная недостаточность – что делать?

Дмитрий Владиславович Перлин Дмитрий Владиславович Перлин
Д.м.н., гл. врач Волгоградского областного уронефрологического центра, зав. кафедрой урологии ВолГМУ
dvperlin@mail.ru

Термин «хроническая болезнь почек» (ХБП) был предложен группой экспертов Национального почечного фонда США в 2002 г. как наднозологическое понятие, обозначающее любое поражение почек продолжительностью более 3 мес независимо от его характера и природы. Таким образом, привлечено внимание и показана масштабность проблемы болезней, требующих в своих конечных стадиях заместительной почечной терапии (ЗПТ). К наиболее частым причинам почечной недостаточности следует отнести хронический гломерулонефрит, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, наследственные и обменные болезни, аутоиммунные, воспалительные, инфекционные и вирусные заболевания, онкологические почечные и внепочечные заболевания. Кроме того, почечная недостаточность может являться результатом перевода пациента в ренопривное состояние по поводу билатерального рака и рака единственной почки или интерстициального нефрита, развившегося на фоне химиотерапии других онкологических заболеваний. Доля ХБП в общей структуре заболеваемости и смертности населения постоянно увеличивается. Это происходит при динамическом взаимодействии двух процессов: с одной стороны, изза неизбежного роста распространенности «болезней цивилизации» – сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета и др., с другой стороны, вследствие увеличения доступности и эффективности ЗПТ с ростом популяции диализных пациентов и продолжительности их жизни.

Несмотря на определенные успехи в лечении ХБП, сегодня нет способов остановки прогрессивного склероза нефронов и тем более возможностей регенерации функционирующей почечной паренхимы. Процессы склероза неотвратимо приводят к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН).

Чрезвычайно важным остается вопрос о времени начала ЗПТ. Несмотря на ощутимые успехи в нефропротекции и продлении консервативно курабельных стадий ХБП, необходима своевременная подготовка каждого пациента к активным методам почечного замещения – диализу и трансплантации почки(ТП). Это касается и психологической подготовки больного, выбора метода способа диализной терапии, создания перманентного сосудистого доступа или имплантации перитонеального катетера. Выбор лечебных и диагностических мероприятий основан на приведенной классификации стадий ХБП (табл. 1).

Таблица 1. Стадии хронической болезни почек (K/DOQI, 2002)

Таблица 1. Стадии хронической болезни почек (K/DOQI, 2002)

Очевидно, что своевременность и правильность лечебной тактики зависит от точности определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), а также степени выраженности осложнений, сопутствующих ХПН. Итак, представим, что прогрессирующее заболевание с вовлечением почек привело к снижению СКФ до 15 мл/мин. Какой из методов ЗПТ избрать больному? Современная медицина располагает тремя основными методами длительного замещения почечных функций: гемодиализом и его разновидностями, перитонеальным диализом и трансплантацией донорской почки.

Лечение хроническим гемодиализом производится преимущественно в более или менее крупных специализированных центрах или отделениях больниц и требует регулярного посещения их больными для проведения процедур. Так называемый домашний гемодиализ не получил широкого распространения в связи с низкой экономической эффективностью и большим количеством осложнений. По стандартной программе процедура проводится 3 раза в неделю по 4–5 ч.

Для проведения гемодиализа необходимо создать долговременный сосудистый доступ: артериовенозную фистулу. Последняя должна соответствовать сразу нескольким важным критериям. Во-первых, используемая вена должна быть доступна и пригодна для многократных пункций. Во-вторых, выбранные артерия и метод анастомоза должны обеспечить достаточный для обмена кровоток: минимально 250–350 мл/мин. В то же время больший сброс крови оказывает негативное влияние на всю систему кровообращения, существенно усиливает нагрузку на сердце. Это особенно опасно для больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, пациентов старшей возрастной категории и детей.

Постоянное совершенствование гемодиализного оборудования, разработка новых высокопроницаемых мембран и препаратов, нормализующих гемопоэз, кальциевый обмен и т. п., позволяют постепенно увеличивать продолжительность и улучшать качество жизни пациентов.

Основной недостаток метода состоит в необходимости регулярных проведений процедуры (трижды в неделю). Таким образом, место жительства пациента должно находиться достаточно близко к диализному центру, что вероятно в таких крупных городах, как Москва и Санкт-Петербург, однако является серьезной проблемой для абсолютного большинства регионов России.

В этих случаях крайне актуально применение другого метода ЗПТ – постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД). При перитонеальном диализе в качестве полупроницаемой мембраны используется собственная брюшина пациента, природные биологические свойства которой позволяют осуществлять через нее вывод не только азотистых шлаков, но и многих среднемолекулярных токсинов. Для этого в брюшную полость имплантируется специальный катетер Тенкхоффа, имеющий на протяжении две дакроновые манжеты, которые прорастают соединительной тканью и препятствуют проникновению инфекции. После укрепления катетера в брюшной стенке обычно через 10–14 дней начинается проведение самих процедур и обучение пациента самостоятельному их выполнению.Метод представляет собой смену специального раствора, заливаемого и выливаемого из брюшной полости, как правило, 4 раза в сутки по 2 л (для взрослых). Преимуществом такого метода является более плавная непрерывная элиминация уремических токсинов. Поэтому перитонеальный диализ более предпочтителен для детей и лиц пожилого возраста, больных с диабетом и сердечно-сосудистыми осложнениями. Гарантией успеха применения метода является неукоснительное соблюдение пациентом правил асептики при смене диализирующего раствора.Ограничениями в использовании ПАПД могут быть спаечная болезнь, грыжи брюшной стенки, дыхательная недостаточность, беременность, большая масса тела. В настоящее время ПАПД применяется в России гораздо реже, чем гемодиализ.Однако во многих странах, в том числе Великобритании, он является основным методом заместительной терапии. В то же время развитие ПАПД для большинства регионов нашей страны имеет огромное значение с учетом удаленности многих пациентов на сотни, а порой и тысячи километров от диализных центров.

С этой точки зрения интересен опыт успешного широкого внедрения ПАПД в Волгоградской области (табл. 2) с относительно низкой плотностью населения (рис.1). Это позволило без огромных капитальных вложений в открытие новых гемодиализных мест оказать помощь большому числу больных, живущих в отдаленных районах. Основными недостатками перитонеального диализа считаются повышенный риск инфекций, связанный с наличием постоянного наружного катетера, а также постепенное уменьшение транспортной функции брюшины, приводящее с годами к снижению эффективности метода.

Таблица 2. Данные о пациентах с ХПН по Волгоградской области и РФ

Таблица 2. Данные о пациентах с ХПН по Волгоградской области и РФ

Рис. 1. Данные о внедрении ПАПД в Волгоградской области

Рис. 1. Данные о внедрении ПАПД в Волгоградской области

Главная стратегическая задача современной заместительной терапии – максимальное продлении жизни больных с ХПН при достижении наибольшей степени их реабилитации. В этом смысле ключевая роль принадлежит ТП, позволяющей не только оказать помощь большему числу пациентов, что крайне актуально в условиях продолжающегося дефицита диализных мест, но и существенно изменить качество их жизни, добиться полной социальной адаптации. Дети с терминальной ХПН начинают после ТП расти и активно развиваться, восстанавливается гемопоэтическая функция, улучшается во всех аспектах метаболизм, в том числе и фосфорно-кальциевый обмен, у взрослых пациентов восстанавливается сексуальная функция и фертильность.

С экономической точки зрения ТП имеет существенные преимущества перед другими методами ЗПТ. Если в первый год после ТП расходы на 1 больного составляют около 1200 тыс. руб., то в последующем затраты на этого пациента будут состоять из иммуносупрессивных препататов, приобретаемых централизованно из средств федерального бюджета – около 260 тыс. руб. и лабораторного мониторинга – 7,5 тыс. руб. Чем дольше функционирует трансплантат, тем меньше ежегодные затраты. В отличие от этого, по нашим расчетам, годовое содержание больного на гемодиализе, включая антианемические препараты, составляет 476 тыс. руб., на ПАПД – около 750 тыс. руб. (и это без госпитализации и осложнений!). Аналогичные расчеты зарубежных исследователей еще более впечатляющи.

Поэтому ТП целесообразно выполнять как можно быстрее, не дожидаясь осложнений, сопутствующих длительному проведению заместительной терапии.

По российскому законодательству ТП возможна от умершего человека либо от живого родственного донора. Посмертное донорство возможно только в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Изъятие органов при посмертном донорстве осуществляется только в срочном порядке после констатации смерти мозга потенциального донора. При этом больные, ожидающие трансплантацию трупной почки, должны быть в постоянной готовности к операции, а срок ожидания неопределен и может составлять от нескольких дней до многих лет. Кроме того, вероятность получения хорошей генетической совместимости существенно ограничена практическим отсутствием широкого обмена органов даже в пределах нашей страны, прежде всего в связи с удаленностью друг от друга большинства регионарных центров трансплантации и недостаточным развитием транспортных сетей. Тем не менее совершенствование иммуносупрессивной терапии позволяет добиваться хороших результатов при трансплантации трупных органов.

Пересадка почки от родственника осуществляется в плановом порядке, после детального обследования донора и реципиента, направленного не только на определение степени тканевой совместимости, но и на гарантированную безопасность удаления одного из парных органов для донора. При этом должны иметься доказательства генетической связи донора и реципиента: родители и их родные дети, братья и сестры, дяди и тети, а также письменное согласие обеих сторон. Хорошая тканевая совместимость, плановый характер подготовки к операции – основные преимущества родственной трансплантации. Кроме того, возможно выполнение операции в додиализном периоде, таким образом избежав осложнений заместительной терапии.

Во многих экономически развитых странах законодательство позволяет пересадку парных органов от неродственных, «эмоциональных» доноров, например от мужа жене. Существуют даже 3 или 3-парные обмены органами в случаях несовпадения групп крови. Недостатками родственного донорства являются небольшая доля риска для донора, ограничение числа родственников, готовых стать донорами почки, по возрасту, состоянию здоровья и т.п. Оба рассмотренных выше источника донорских почек не могут обеспечить всех больных, внесенных в «лист ожидания трансплантации». Во всем мире существует проблема дефицита донорских органов. Снижение дефицита возможно путем увеличения количества баз трупного органного донорства (экстенсивный путь) и расширения показаний к посмертному донорству у так называемых «маргинальных» доноров, повышения предельного возраста доноров, максимального использования всех изъятых почек (интенсивный путь). Увеличению числа живых родственных доноров способствует повышение «привлекательности» метода для доноров. Прежде всего необходимы максимальное снижение вероятности осложнений, уменьшение болей в послеоперационном периоде, достижение как можно более ранней и полной физической реабилитации донора. Достичь этого во многом помогло внедрение метода лапароскопического изъятия почки для трансплантации. В настоящее время наша клиника имеет самый большой опыт выполнения таких лапароскопических операций в нашей стране. Метод доказал свою безопасность, минимальную травматичность и значительные косметические преимущества (рис. 2).

Рис. 2. Вид после лапароскопической операции

Рис. 2. Вид после лапароскопической операции

После ТП пациенты находятся на стационарном лечении от 3 до 6 нед, за это время удается стабилизировать функцию трансплантата, установить режим иммуносупрессии, достичь равновесных концентраций ингибиторов кальциневрина, уменьшить дозы глюкокортикостероидов, решить хирургические проблемы. Но и после выписки из стационара больные продолжают принимать иммуносупрессивные средства, у них мониторируются лабораторные показатели и концентрация циклоспорина или такролимуса. Этими дорогостоящими лекарственными препаратами, а также микофенолатами все жители России обеспечиваются бесплатно, независимо от того, являются ли они инвалидами, только на основании своего статуса больного с пересаженным органом. По такой же системе лекарства, закупленные централизованно из средств федерального бюджета, получают больные по 6 другим «высокозатратным» нозологиям.

Итак, ХПН, как исход многих болезней, в XXI веке перестала быть фатальным состоянием. Почка – первый орган, функции которого удалось успешно и длительно замещать благодаря научно-техническим достижениям. С учетом преимуществ и недостатков современных подходов лечения сегодня наиболее целесообразна стратегия планомерной смены методов ЗПТ с началом лечения предпочтительно ПАПД и последующим переходом на гемодиализ. При этом основой успеха является как можно более раннее выполнение ТП пациентам обеих групп с предупреждением развития сопутствующих осложнений. Благодаря такому подходу наши пациенты на протяжении не одного десятка лет ведут активный образ жизни, оставаясь полноценными членами своей семьи и общества.

0
Ваша оценка: Нет