You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Синдром хронической тазовой боли в урологии

Михаил Иосифович Коган Михаил Иосифович Коган
Д.м.н., проф., директор НИИ урологии и нефрологии РостГМУ, зав. кафедрой урологии с курсом дерматовенерологии РостГМУ
dept_kogan@mail.ru

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) по определению Европейской ассоциации урологов (EAU): постоянная или периодически рецидивирующая боль в тазу, сопровождающаяся симптомами дисфункции со стороны нижних мочевых путей (НМП), кишечника, половых органов мужчины или женщины. Само собой разумеется, у пациентов не определяются явные патологические процессы (воспаление, опухоли и т. д.), которые и могли быть причиной развития болей. В соответствии с локализацией боли и анатомическим фактором принято выделять мочепузырный, уретральный, пенильный, простатический, мошоночный, яичковый, придатковый и поствазэктомический болевые синдромы. Таким образом, становится ясно, что речь идет о множестве состояний, поражающих одиночный орган или их некоторую совокупность, для которых ведущим симптомом является боль, а она, как сказано выше, может быть моносимптомом или чаще всего ассоциируется с НМП и сексуальными дисфункциями.

Из определения СХТБ следует и другая важная вещь: рассматриваемый синдром относится к малоизученной области знаний. Ведь врачи должны поначалу исключить известные болезни и повреждения, для которых боль – возможный симптом. И только при их очевидном отсутствии, врач может сообщить больному, что он временно определяет его состояние как СХТБ. Это также означает, что очевидных причин боли пока не найдено и механизм ее развития неясен.

В настоящее время принято выделять три уже изученные причины боли:

  • травма, в том числе операционная;
  • ишемия;
  • рак.

А вот патогенетических механизмов развития боли вследствие этих причин всего два: воспаление и нейрогенный механизм.

К СХТБ вышеназванные теоретические постулаты имеют самое прямое отношение. Если понятен локус боли, ну, скажем яичко, то врачу следует исключить из причин боли: травму в прошлом и ее возможные последствия, нарушения кровообращения в яичке или наличие в нем опухолей. И если таковые не подтвердились, то тогда врач имеет дело с СХТБ. Вот почему очень важно исключить воспаление как механизм боли, и если его определенно нет, значит, механизм реализации боли – нейрогенный. В связи с этим, поиском причин боли и ее лечением следует заниматься невропатологу и, в некоторых случаях, психиатру. К сожалению, в России нет специализированных центров по исследованию природы боли и крайне мало специалистов, занимающихся данной проблемой. Со временем у нас обязательно научатся милосердному отношению к больным, страдающим от боли. Это, безусловно, крайне важно в связи с тяжестью самого страдания и довольно широким распространением среди населения тазовых болевых синдромов.

В России не ведется статистика СХТБ. В мировом сообществе она также отсутствует. Однако по некоторым частным случаям данные есть. Что касается хронического простатита (ХП), то объединенные исследования врачей США и Канады свидетельствуют о 9% распространенности простатитоподобных симптомов в популяции жителей Северной Америки. Конечно, не всем этим людям можно поставить диагноз СХТБ, но поскольку речь идет о сотнях тысяч, а может быть, и нескольких миллионах мужчин, часть из них испытывает именно такой вид боли. Другое состояние, которое относят к СХТБ, это интерстициальный цистит (ИЦ). Американская статистика сообщает о 35—50 больных и более на 100 тыс. человек.

В России ИЦ – довольно редкий диагноз. Мои коллеги предпочитают говорить о хроническом рецидивирующем цистите, так как для него существует терапия, которую позволительно проводить всю жизнь. ИЦ – неизлечимое состояние. Постановка этого диагноза обрекает врача и пациента на пожизненное малоэффективное лечение. Поэтому многие доктора избегают постановки такого диагноза. Кроме того, мешает отсутствие возможностей для выявления ИЦ: недостаточность квалификации медперсонала, дефицит диагностических инструментов и специалистов по данной болезни и т.д. Существует много причин, из-за которых мы ничего не знаем о распространенности СХТБ. Главное, в стране нет современной статистической системы, нет стандартов диагностики и лечения, нет эффективной системы контроля за постановкой диагноза и результатом лечения.

Из огромного числа состояний, входящих в СХТБ, я уже, по сути, назвал два особо значимых. Это, во-первых, хронический простатит III формы (воспалительная и невоспалительная) по классификации Американского института здоровья — наиболее частая форма простатита, встречающаяся в клинической практике. Диагностику и лечение ХП III формы следует проводить по рекомендациям EAU. Также следует изучать и старые подходы (различная физиотерапия и др.), основываясь при этом на современной методологии доказательной медицины.

К сожалению, за 15 лет с момента публикации рабочей классификации простатита (NIH USA) так и не было разработано концепции дифференциальной диагностики форм IIIА и IIIБ, что привело разработчиков последних рекомендаций EAU к мысли не разделять эти формы. Однако я уверен в том, что если с практической точки зрения сегодня это и не столь важно, то с научной точки зрения это совсем не так. Исследования, проведенные нашим коллективом в 2004–2010 гг., убедительно свидетельствуют о том, что IIIА – это хроническое воспаление простаты бактериальной и небактериальной природы, IIIБ – состояние, которому никогда не предшествовало воспаление, и оно отсутствовало на момент диагностики, а суть данной формы ХП сводится к хронической ишемии простаты различной артериальной и венозной природы или первичному нейрогенному поражению простаты.

Второе значимое состояние, входящее в СХТБ, – интерстициальный цистит. Его первичная диагностика должна осуществляться амбулаторно-поликлиническим урологом. При этом необходима точная оценка функционального и анатомического объема мочевого пузыря. Хроническая мочепузырная боль и емкость пузыря ≤ 350 мл – серьезное основание установить ИЦ как первичный диагноз. Конечно, нужны цистоскопия, биопсия мочевого пузыря, «умная» гистология, и это, естественно, госпитальный этап диагностики. Что касается лечения, то оно амбулаторное, длительное, кропотливое, требующее психологической поддержки больного. Важно и другое: вовремя передать пациента в специализированное медучреждение для оперативного лечения, которое носит пока научно-клинический характер, но хорошо помогает значительной части больных (лазерная эндохирургия, ботулинический токсин, увеличивающая пластика мочевого пузыря и т.д.).

Весьма важно поднять вопрос о том, способен ли уролог самостоятельно справиться с лечением СХТБ. Мой ответ: естественно, нет. Необходима коллективная работа. Почему? Во-первых, есть ассоциированные с болью симптомы: желудочно-кишечные, гинекологические, психологические и т.д. Эти симптомы должны принять, понять и лечить наши коллеги – проктологи, гинекологи, психологи и т.д. Во-вторых, если боль несильная и может неплохо купироваться препаратами из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), то уролог самостоятельно назначает лечение. Если же боль умеренной силы и резистентна к НПВС или тяжелая, то урологу требуется поддержка со стороны специалистов в области реабилитации (назначение терапии с биологически обратной связью, массажа, акупунктуры, хиропрактики, медитации), невропатологов и психиатров в связи с необходимостью дополнительного назначения трициклических антидепрессантов.

В ряде случаев сильная боль требует применения опиоидов, а значит, и участия наркологов и т.д. Из всего вышесказанного понятно, насколько трудным может быть ведение больных с диагнозом СХТБ. В каждой ли поликлинике, диагностическом или лечебном центре России смогут максимально эффективно бороться с нераковой и невоспалительной болью? Конечно, нет.

Правильный путь – это не строительство зданий и сплочение новых медколлективов, а создание специализированных бригад по лечению боли в рамках существующей системы здравоохранения, хотя бы 1-2 на 1 млн населения. И самое важное: в паре с урологом должен работать невропатолог, вооруженный не только молоточком и иглой, но и суперсовременным электрофизиологическим оборудованием для нейрофизиологической диагностики.

Сам же уролог, занимающийся проблемой СХТБ, должен обладать знаниями в области:

  • теории, диагностики и терапии боли;
  • нейрофизиологии НМП, внутренних и наружных половых органов;
  • практического использования и толкования простых и сложных уродинамических исследований НМП;
  • клинической оценки соматических, симпатических и парасимпатических рефлексов НМП и половых органов мужчины и женщины;
  • оценки психологического статуса пациентов, в том числе владеть простыми психологическими тестами.

Таких специалистов должны персонифицированно готовить медицинские университеты. Это трудная, но крайне необходимая задача.

У меня не было цели подробно рассказать о проблеме СХТБ, поэтому в данной статье я осветил только ряд ключевых вопросов. Возможно, публикация вызовет интерес к работе в этой новой, граничащей с мистикой области урологических знаний у некоторых моих коллег. Тому я и буду рад.

4
Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 4 (2 голосов)