You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Приказ №966н от 8 декабря 2009 г. Разъяснения главного уролога МЗ и СР РФ Д.Ю. Пушкаря

Дмитрий Юрьевич Пушкарь Дмитрий Юрьевич Пушкарь
Д.м.н., проф., зав. кафедрой урологии МГМСУ, главный уролог МЗ и СР РФ
pushkardm@mail.ru

Россия – страна, которая сегодня имеет все возможности для создания хорошей медицинской службы.

В конце прошлого года вышел приказ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с урологическими заболеваниями» (№966н от 8 декабря 2009 г.), регламентирующий работу врачей-урологов в государственных и муниципальных клиниках. Практикующие урологи ждали этого события более 30лет, однако новая законодательная инициатива Минздравсоцразвития многих застала врасплох и вызвала множество вопросов. Ответить на них мы попросили Дмитрия Юрьевича Пушкаря, главного уролога Минздравсоцразвития РФ, д.м.н., проф., зав. кафедрой урологии МГМСУ, принимавшего непосредственное участие в подготовке этого документа.

– Дмитрий Юрьевич, каковы предпосылки появления данного приказа? Насколько, по Вашему мнению, он отражает сегодняшнюю ситуацию в сфере оказания урологической помощи?

– «Порядок оказания медицинской помощи больным с урологическими заболеваниями» – документ, который урологи ждали много лет и наконец-то получили. Конечно он не отражает ту реальную ситуацию, которая сложилась в России, но он говорит о том, какой должна быть урологическая помощь, основанная на современных стандартах, к чему мы все должны стремиться. Как известно, сегодня в России практически нет урологических кабинетов, оснащенных должным образом. Так вот данный приказ регламентирует необходимое оснащение урологического кабинета. Это минимум, но минимум обязательный, без выполнения которого кабинет не может называться урологическим. Чем лучше работают урологи, чем больше грамотно оснащенных кабинетов, тем лучше для страны. Эта простая истина легла в основу вышеназванного документа. Добавлю, что с появлением нового закона перед российскими урологами открылись новые, более широкие возможности. Так, например, оснащение отделения позволяет урологу иметь все самое необходимое под рукой – то, чего у него раньше не было. К сожалению из-за финансовых ограничений мы не смогли внести в обязательный список такое оборудование, как ультразвуковой и рентгеновский кабинеты, предназначенные только для урологов. Но это не критично. Ведь зачастую даже в крупных клиниках и межрегиональных центрах ультразвуковые и рентгеновские аппараты используются не только для оказания урологической помощи, но и для хирургической и гинекологической служб. Иэто абсолютно нормально.

– Не могли бы Вы разъяснить некоторые положения приказа №966н? Например, в пункте 5 приложения 1 «Порядок выявления в амбулаторной практике лиц с высоким риском урологических заболеваний» говорится о проведении цистоскопии для динамического контроля ключевых показателей риска у больного, тогда как на современном этапе развития урологии цистоскопия практически не является самостоятельной процедурой. Более чем в 90% случаев она сопровождается ТУР-биопсией или холодной биопсией, поэтому многие урологи настаивают на том, что цистоскопия должна выполняться исключительно в операционной с соблюдением всех правил асептики.

– Здесь прослеживается явное недопонимание со стороны врачей. Наши урологи думают, что речь идет о жестких цистоскопах – инструментах, применение которых весьма болезненно для пациентов, особенно для мужчин. В приказе же говорится прежде всего о гибких цистоскопах. Все кабинеты и урологические клиники будут оснащены именно ими, и врач амбулаторно за несколько минут сможет безболезненно для пациента поставить диагноз.

– У врачей имеются вопросы и к приложению 2 «Порядок оказания неотложной медицинской помощи больным с урологическими заболеваниями». Большая часть состояний, перечисленных в п. 2 приложения как требующие госпитализации (острый простатит, острый эпидидимит, почечная колика), по мнению практикующих урологов, в ней не нуждается, что подтверждено опытом работы больниц скорой медицинской помощи в России и зарубежной практикой. Согласны ли Вы с тем, что на урологической койке в неотложной больнице должны лежать только пациенты, либо требующие срочной операции, либо имеющие травмы мочевых и половых органов, либо больные с токсическими и септическими синдромами после деривации мочи?

– Данный пункт не является приказом. Решение о госпитализации принимается по усмотрению лечащего врача. Врач сам определяет, нуждается больной в госпитализации или нет.

– Согласны ли Вы с тем, что приказ № 966н идет вразрез с общей тенденцией централизации урологической помощи, поскольку лишает областные и муниципальные больницы права выполнять высокотехнологичные операции (приложение 1 «Порядок оказания плановой медицинской помощи лицам с урологическими заболеваниями»)?

– Ситуация с высокотехнологичной медицинской помощью очень непростая. Если мы будем проводить цистоскопию, биопсию и трансуретральную резекцию только в крупных центрах то, что тогда будут делать остальные урологи, которых порядка 5 тыс. в стране? Они превратятся в статистов, врачей, которые только направляют куда-то больных и, по сути, не являются урологами. Если же они будут иметь соответствующее оборудование и делать в урологическом кабинете биопсию простаты, цистоскопию, проводить необходимый осмотр, то не будет такого количества запущенных случаев у больных: цистостом, камней в пузырях и опухолей пузыря. Нужно поднимать уровень врачей, чтобы они свободно могли оказывать помощь такого рода. Приказ №966н открывает перед ними эту возможность.

– Большой резонанс среди профессионального сообщества вызвал стандарт оснащения урологического кабинета. В приказе он регламентируется приложением 4 и включает 17 пунктов, начиная с аппарата для мойки и дезинфекции жестких и гибких эндоскопов и заканчивая одноразовыми стерильными наборами для троакарной эпицистомии. Откуда взялись такие нормативы на оборудование, и как должна решаться финансовая сторона вопроса?

– Эти нормативы вполне обоснованы. Раньше мы не могли требовать такого оснащения. Сейчас же это можно делать на основании вышеназванного приказа – идти и требовать от администрации больницы, края, области помощи в оснащении кабинетов. Это ежедневная борьба, но таковы сегодняшние реалии.

– Примерная стоимость урологического кабинета (с манипуляционной), оснащенного по новому стандарту, составляет более 987 тыс. рублей. Только стоимость общехирургического инструментария по экспертным оценкам составляет порядка 200 тыс. рублей! Еще на 120–180 тыс. рублей «потянут» цистоскопы (их положено иметь 2) и т.д. Такие высокие требования к оснащению урологических кабинетов и урологических стационаров вызывают закономерный вопрос: во сколько все это обойдется государству и из какого бюджета будет финансироваться?

– Стоимость урологического кабинета действительно составляет почти миллион рублей, который должен быть вытребован с администраций. Это тот минимум, который мы должны сегодня обеспечить каждому урологу. Если на кабинет будет честно израсходован миллион рублей – на госбюджете это никак не отразится. А вот какой именно бюджет подразумевается – нам неизвестно. Он может быть и централизованным, и региональным. Этот вопрос будет решаться уже на местах, каждой конкретной больницей.

– А что станет с бюджетом отечественного здравоохранения, если появятся аналогичные приказы по другим службам – хирургии, травматологии, ЛОР, которые также оснащены не самым лучшим образом?

– Аналогичные документы обязательно появятся и будут приняты по каждой специальности. Государство нам сказало, что денег хватит. Мы ему верим и полны оптимизма. Россия – страна, которая сегодня имеет все возможности для создания хорошей медицинской службы. Соблюдены все условия, но, прежде всего, есть традиции, заложенные нашими учителями. Я понимаю, что все упирается в бюджет, но то, что прописано в приказе №966н, должно быть исполнено.

– Требует ли данный документ доработки?

– Несомненно, требует. Главное, что сегодня есть то, что можно и нужно дорабатывать. Мы планируем делать это ежегодно. Кроме того, следует начать консультацию по обсуждаемому приказу, поскольку, как показала практика, врачи на местах с трудом его понимают.

– Дмитрий Юрьевич, мы бы хотели в режиме блиц задать Вам еще ряд вопросов, прозвучавших во время опроса урологов регионов России, ответов на которые нет в приказе. В частности, какое количество урологических коек положено на 100 тыс. населения района и округа?

– Думаю, что 30 коек на 100 тыс. населения было бы хорошим показателем.

– А на какое количество жителей должно создаваться урологическое отделение?

– На 100 тыс.

– Какова норма ежедневного приема пациентов врачом-урологом по данному приказу на одну ставку (число больных)?

– Такой нормы не существует. Это зависит от эпидемиологии региона и от структуры работы урологической службы в регионе.

– Касается ли приказ урологических коек, размещенных на базе хирургического отделения?

– Да, касается. Но это решается по усмотрению администрации. Не может все регулироваться из Москвы. Приказ предлагает помощь, протягивает руку врачам, очерчивает некие рамки. А врачи должны очень четко себе это представлять и бороться за создание необходимых условий для практики.

– Будет ли действовать данный приказ на уровне районных больниц?

– Обязательно.

– Каковы нормативы размеров помещения урологического кабинета?

– В принципе нормой считается 18 м2. Но чем больше, тем лучше.

– Может ли не пройти лицензирование районная больница в случае невыполнения данного приказа?

– У меня нет ответа на этот вопрос. Это компетенция надзорных органов. Я думаю, что внедрение приказа будет постепенным. Если же говорить о каких-то вопиющих нарушениях, то они не останутся без последствий – обязательно произойдут изменения и пересмотр ситуации в регионе, больнице, в конкретном отделении больницы. Конечно, приказ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с урологическими заболеваниями» в том виде, в каком он сегодня существует, несовершенен и нуждается в доработке, причем с учетом мнения практикующих врачей. В то же время можно констатировать, что такой документ, регламентирующий работу урологов, не только нужен, но и жизненно необходим.

0
Ваша оценка: Нет