You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Уникальный опыт перкутанной нефролитотрипсии на спине у больного с незавершенным остеогенезом

Алексей Георгиевич Мартов Алексей Георгиевич Мартов
Д.м.н., проф. кафедры эндоскопической урологии РМАПО, зав. отделением эндоурологии ГКУБ №47
martovalex@mail.ru

В европейской и американской литературе встречаются единичные сообщения о выполнении перкутанных вмешательств в положении пациента лежа на спине. У российских урологов недавно появился подобный опыт проведения уникального по сложности оперативного вмешательства – перкутанной нефролитотрипсии (ПНТ) на спине.

Такой метод был выбран в связи с наличием у пациента редкого наследственно обусловленного заболевания – незавершенного остеогенеза. Болезнь проявлялась грубой деформацией скелета, которая возникла из-за частых переломов ребер, верхних и нижних конечностей с образованием ложных суставов и костных мозолей. Эти переломы быстро срастались, как правило, в течение 2 нед, но скелет пациента был крайне изменен (рис. 1).

Деформация скелета

Рис. 1. Деформация скелета

По поводу основного заболевания пациент долго и бесконтрольно принимал соматотропин, кальцитонин, препараты кальция и фосфора, что, вероятно, и привело к формированию коралловидных камней почек. Уже само сочетание таких тяжелых патологий, как незавершенный остеогенез и двусторонний коралловидный нефролитиаз, предполагало необычность и сложность вмешательства и необходимость высочайшего мастерства врачей, принимающих участие в операции и анестезиологическом обеспечении.

ПНТ давно стала рутинной процедурой во многих урологических отделениях России. Ноэта операция предполагает положение пациента на животе. При такой позиции снижается риск повреждения внутренних органов, мож-но применить несколько перкутанных доступов, повышается свобода для манипуляций в собирательной системе почки. Отрицательные эмоции эта позиция вызывает у коллег-анестезиологов – позиция сопряжена с вентиляционно-перфузионными нарушениями, связанными с ограничением подвижности дыхательных мышц, необходимостью укладки пациента, находящегося в наркозе, после цистоскопии и катетеризации почки из положения на спине в положение на животе. Ситуация усугубляется у лиц с ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Нужно отметить, что данное положение пациента на спине и раньше применялось в урологии, впервые это произошло в 1998 г. После проведения 11-летнего анализа случаев выполнения ПНТ на спине учеными Valdivia Uria иколлегами был сделан вывод, что это положение безопасно в большинстве случаев и способствует легкому доступу к почке, а также позволяет проводить операцию у пациентов сожирением. Также значительно облегчается ситуация, если пациенту требуется одновременное перкутанное и трансуретральное вмешательство, нет необходимости перекладывания пациента из одного положения в другое. Все плюсы этого положения были использованы российскими урологами при выполнении ПНТ у больного снезавершенным остеогенезом.

Пациент поступил в клинику НИИ урологии с жалобами на постоянные тянущие изнуряющие боли в поясничной области справа, периодические (до 3 раз в месяц) приступы почечной колики справа, не сопровождающиеся подъемом температуры тела. Ранее пациенту проводилась дистанционная пиелолитотрипсия слева без эффекта: отхождения конкрементов не было.

Объективно: пациент ростом 80 см, весом 16 кг, передвигается только с чужой помощью и/или на инвалидной коляске, интеллектуальное развитие соответствует возрасту (студент вуза). Был обследован: общеклинические анализы, УЗИ мочевыводящих путей, обзорная и экскреторная урография (рис. 2), компьютерная томография (рис. 3). Выполнить радиоизотопное исследование почек было невозможно из-за неспособности пациента удерживать тело в сидячем положении. Пациенту был поставлен диагноз: Мочекаменная болезнь. Множественные камни обеих почек. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Незавершенный остеогенез.

Обзорная урография. Множественные камни чашечек левой почки размерами 0,5 - 1,0 см, камни чашечек правой почки разме- рами 0,3 - 2,0 см, а также камень лоханки пра- вой почки размером 2,5 х 2,9 см

Рис. 2. Обзорная урография. Множественные камни чашечек левой почки размерами 0,5 - 1,0 см, камни чашечек правой почки разме- рами 0,3 - 2,0 см, а также камень лоханки пра- вой почки размером 2,5 х 2,9 см

Компьютерная томография. Справа в верхних, средних и нижних группах чашечек определяются множественные конкременты диаметром 0,3 1,9 см. В лоханке конкремент размером 2,9х2,0х1,4 см. Слева во всех группах чашечек определяются множественные конкременты, диаметром 0,5 0,9 см

Рис. 3. Компьютерная томография. Справа в верхних, средних и нижних группах чашечек определяются множественные конкременты диаметром 0,3 1,9 см. В лоханке конкремент размером 2,9х2,0х1,4 см. Слева во всех группах чашечек определяются множественные конкременты, диаметром 0,5 0,9 см

Операция проводилась в рентгенооперационной НИИ урологии, оперирующий уролог – проф., д.м.н. Алексей Георгиевич Мартов, ассистенты А.А. Лисенок, С.В. Дутов. Пациент был уложен на спине таким образом, чтобы правый бок находился максимально с краю. В качестве метода анестезии был выбран эндотрахеальный наркоз под бронхоскопическим контролем.

На первом этапе с определенными техническими трудностями, вызванными невозможностью достаточного разведения нижних конечностей и девиациями мочеточника, была выполнена цистоскопия, катетеризация правой почки под рентгенотелевизионным контролем по струне-проводнику, после чего была произведена пункция чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) правой почки через нижнюю чашечку содержащую камень в точке, расположенной по срединной подмышечной линии в правом подреберье. Пункционный канал был диаметром 22F. Для нефроскопии по тефлоновому кожуху использовался мини-нефроскоп размером 20F.

Множественные конкременты были подвергнуты ультразвуковой литотрипсии, литолапаксии и литоэкстракции. Контрольная панорамная нефроскопия резидуальных фрагментов конкрементов в ЧЛС не выявила. Правую почку дренировали нефростомическим катетером Малеко 18F. Кровопотеря была минимальной. Мочеточниковый и уретральный катетеры оставили на 1 сут. Продолжительность операции составила 90 мин. Нефростомический дренаж удалили на 10-е сутки. Пациент выписан из стационара на 12-е сутки.

Этот случай является показательным и уникальным в своем роде. Достижения российских урологов в области лечения мочекаменной болезни показали возможность благополучного исхода при камнях любой локализации, любых размеров и любой, даже самой сложной, сопутствующей патологии.

5
Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 5 (2 голосов)