You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Приказ №966н: руководство к действию или повод для дискуссии?

Олег Иванович Аполихин Олег Иванович Аполихин
Д.м.н., проф., директор ФГУ «Научно-исследовательский институт урологии Росмедтехнологий», Москва
oleg_apolikhin@mail.ru

Большинство урологов оценивают появление приказа №966н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с урологическими заболеваниями», как необходимое и давно назревшее. Но у специалистов возник ряд вопросов, на которые хотелось бы узнать точку зрения известных урологов. Именно поэтому мы обратились к директору ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», проф., д.м.н. Олегу Ивановичу Аполихину.

– Олег Иванович, как Вы оцениваете приказ №966н?

– Урологическая служба требует реформирования, и с этой точки зрения приказ №966н, несомненно, важен. Его главное значение в том, что он заостряет внимание государственных структур на проблемах урологии, ведь продолжительное время не было вообще никаких регламентирующих документов, касающихся нашей специальности. Однако нельзя не отметить, что в приказе есть ряд положений, вызывающих сомнения в их целесообразности и выполнимости. Некоторые из них могут потребовать дополнения или пересмотра приказа.

– Каковы, по Вашему мнению, основные направления реформы урологической помощи в России?

– В урологической службе есть проблемы, которые необходимо решать. Первое – отсутствие экономически обоснованной и подтвержденной практикой концепции (модели) оказания урологической помощи. Второе – низкий уровень подготовки урологов амбулаторного звена и недостаточный в стационарах. Третье – отсутствие стандартов медико-технического оснащения урологических кабинетов и отделений. Четвертое – неравномерное распределение урологических кадров в крупных центрах, регионах и сельской местности. Пятое – отсутствие адаптированных к российским условиям и, соответственно, применимых на практике официально регламентированных стандартов оказания урологической помощи.

– Кто будет финансировать и обеспечивать такие высокие требования приказа к оснащению урологических кабинетов и стационаров?

– В том-то и дело, что одной из основных проблем приказа является необеспеченность финансированием и экономическими расчетами, подтверждающими целесообразность его положений. Это говорит об отсутствии достоверной информации о состоянии урологической помощи в нашей стране и статистики урологической заболеваемости в регионах.

Похоже, что документ готовился в спешке, без учета мнения специалистов ведущих урологических учреждений страны. Его финансирование – задача бюджетов, в зависимости от подчинения медучреждений. Однако в этих бюджетах не учтены расходы на обеспечение приказа: приобретение оборудования, расходных материалов, рост затрат на подготовку специалистов и т.п. Безусловно, необходим переходный период для приведения системы урологической помощи в соответствие с положениями приказа. Но об этом в принятом документе речи нет.

– Не станет ли приказ основанием для возникновения юридических претензий и прецедентов в отношении медучреждений из-за несоответствия их оснащения «современным» требованиям?

– Проблемы могут быть, так как существует дисбаланс между процессами разработки, принятия нормативной базы и ее материальном обеспечении с одной стороны и практикой контролирующих органов – с другой. Известны факты действия групп профессиональных юристов, которые активно занимаются поиском проблем в здравоохранении с целью инициации судебных процессов и получения финансовой выгоды. Не исключено, что подобные дела могут быть инициированы, а финансовые затраты по ним, в первую очередь, лягут именно на государственные учреждения.

– Сегодня принято многие задачи здравоохранения рассматривать с позиций доказательной медицины. Однако почему же финансовые и организационные вопросы мы часто решаем без учета этого подхода?

– В современных условиях необходим предварительный экономический расчет затрат системы здравоохранения, отработанный на конкретных моделях. Пример: НИИ урологии реализует в Воронежской области проект создания модели этапной стандартизированной урологической помощи пациентам с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Она обеспечивает преемственность между медицинскими учреждениями различного уровня. Это интересный опыт научного подхода к обоснованию медико-экономических затрат государства в здравоохранении. Конечная цель – повышение эффективности оказания урологической помощи при оптимизации затрат. Подобный опыт может быть использован и при других нозологиях.

– Как Вы считаете, является ли этот приказ шагом к стандартизации урологической помощи?

– При стандартизации важны комплексность и детали. Например, в документе не учтены ведомственные и частные медучреждения. Получается, что они живут по своим законам и не подчиняются методическому контролю со стороны Минздравсоцразвития. В документе везде идет речь только о лечении, но нет ни слова о диагностике. В приказе урологам (хирургам!) амбулаторно-поликлинических отделений предлагается осуществлять наблюдение и лечение пациентов, «страдающих нейрогенными расстройствами мочеиспускания и перенесших трансплантацию почки…», что требует отдельной специальной подготовки медперсонала.

В п. 3 приложения 1, описывающем группу лиц с высоким риском урологических заболеваний, не учтены пациенты с длительным субфебрилитетом, бессимптомной бактериурией, признаками почечной недостаточности; длительно существующей высокой артериальной гипертензией, сахарным диабетом. Дается ссылка на пациентов с такими метаболическими нарушениями, как гиперкальциурия, гиперурикозурия, гипоцитратурия и др. (выявление которых возможно только при специальном обследовании), но не учтены пациенты с гиперкальциемией и гиперурикемией (подагрой) и т.п.

В п. 4 приложения 1, касающемся выявления больных с высоким риском, указано, что на первом этапе специалисты осуществляют опрос жалоб и сбор анамнеза. На втором этапе больные проходят обследование у терапевта, врача общей практики, хирурга, гинеколога и лишь затем – у уролога, что, вероятно, не совсем верно.

В п. 5 приложения 1 имеется ссылка на «клинические рекомендации», которых нет. Там же указано на необходимость динамического наблюдения за пациентами группы риска 1 раз в 3–6 мес и выполнения контрольной цистоскопии «не реже 1 раза в 3–6 мес»! Очевидно, что при разных состояниях эти рекомендации будут существенно различаться, а выполнение цистоскопии в амбулаторных условиях (в том числе мужчинам) без возможности производства биопсии, которая не предусмотрена в рассматриваемом документе, вряд ли целесообразно.

– Много вопросов касается оснащения урологических кабинетов и отделений.

– Давайте подробно рассмотрим приложение 4 «Стандарт оснащения урологического кабинета (c манипуляционной)». Согласно этому приложению урологический кабинет должен иметь, помимо прочего, 4 (!!!) цистоскопа, один из которых катетеризационный, электростимулятор и биопсийный пистолет.

Такое число цистоскопов подразумевает выполнение нескольких процедур в день, включая катетеризацию мочеточников. Согласно проведенному нами опросу квалифицированных урологов, работающих в хорошо оснащенных ведомственных медицинских учреждениях, большинство из них практически не используют цистоскопию в амбулаторной практике. Стоимость указанного эндоскопического оборудования составляет около 500 тыс. рублей. Возможно, вместо такого числа цистоскопов стоило бы включить в перечень оборудования УЗИ-аппарат?

Использование электростимуляции в отрыве от современной лаборатории функциональной диагностики нецелесообразно и даже вредно. Помимо этого, не указано, какой именно и с какими характеристиками электростимулятор рекомендован, а стоимость такого оборудования весьма вариабельна.

Биопсийный пистолет без игл (не учтены в перечне оснащения кабинета), при отсутствии УЗИ-аппарата с трансректальным датчиком, возможности определения уровня ПСА и современной патоморфологической службы может понадобиться поликлиническому урологу только для того, чтобы «застрелиться».

– Как Вы считаете, не целесообразнее ли оснащать урологические кабинеты согласно уровням оказания медицинской помощи?

– Несомненно, подход к оснащению должен быть дифференцированным. Создание подобных нормативных документов надо начинать с постановки задач, и эти задачи должны соответствовать этапам оказания урологической помощи. Россия – большая страна с неоднородной плотностью населения и различной медицинской инфраструктурой. Поставленные задачи должны четко регламентироваться.

– Кто должен заниматься разработкой стандартов оказания урологической помощи?

– Стандартизация – это государственная политика. В документе имеется ссылка на «установленные стандарты медицинской помощи», которых, по сути, нет. Разработка стандартов – это задача для специально обученной и подготовленной группы экспертов, а сам стандарт – консенсус специалистов по данному вопросу. Вряд ли рекомендации, созданные на одной даже самой продвинутой кафедре одного лечебного учреждения, смогут оказаться применимы на практике по всей огромной России. Не будет ли рациональнее адаптировать для нашей страны имеющиеся международные стандарты оснащения и клинические рекомендации?

– Должно ли реформирование урологической службы коснуться кадров и их подготовки?

– Кадровый вопрос – это один из главных вопросов в медицине вообще, и в урологии вчастности. Приказ предусматривает наличие одного уролога на 20 тыс. населения. В Москве ранее нормативы были таковы – 1 уролог на 35 тыс. населения, сейчас – на 30 тыс. населения. Простое увеличение числа медперсонала не приведет к повышению качества оказания урологической помощи в регионах, а лишь усилит дисбаланс между количеством специалистов в крупных городах и на периферии.

Изменение этой ситуации надо начинать с урологического образования. Сегодня уролог после окончания ординатуры и получения сертификата, имеет формальное право оказывать весь спектр специализированной помощи, включая высокотехнологичную, к чему он фактически не готов. По нашему мнению, период подготовки уролога должен составлять неменее 5 лет. Однако преобразования необходимо провести без значительного увеличения финансовой нагрузки на государство илишения практического звена здравоохранения работающих специалистов.

Этого можно достичь путем модульного (этапного) построения системы образования. После 2-х лет подготовки в ординатуре – дать возможность молодому специалисту поработать урологом поликлиники или приемного отделения стационара. Дальнейшее образование должно быть разделено на отдельные блоки с использованием заочного и дистанционного обучения. По окончанию каждого модуля и сдачи соответствующего экзамена – спектр клинической работы расширяется.

С целью исправления дисбаланса между числом специалистов в центре и регионах, необходимо вернуться к практике целевой ординатуры по направлениям регионов с прикреплением урологов к будущим местам работы в соответствии с образовательным договором. Только после получения достаточного (регламентированного количественно) уровня практических навыков и операций, возможен переход уролога на следующий квалификационный уровень. Подготовка таких специалистов должна стать основой учебной работы учреждений, занимающихся постдипломным образованием.

Беседовал Игорь Шадеркин, врач-уролог

4.333335
Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 4.3 (3 голосов)