Опыт применения ботулинического токсина типа А в НИИ урологии

Виктория Валерьевна Ромих Врач-уролог, зав. лабораторией уродинамики и функциональных расстройств органов таза ФГБУ НИИ урологии Минздравсоцразвития России vromikh@yandex.ru

В последнее время практически ни одно из урологических мероприятий не обходится без обсуждения темы нейроурологии, арсенал которой расширился благодаря появлению новых методов лечения. Одним из таких методов является ботулинотерапия (БТТ-А), возможности которой широко освещены в профессиональных урологических изданиях. НИИ урологии является одним из ведущих учреждений, имеющим наибольший опыт применения препаратов ботулинического токсина в России.

О 3-летнем опыте применения ботулинотерапии при различных нарушениях функций нижних мочевых путей мы попросили рассказать заведующую лабораторией уродинамики НИИ урологии Викторию Валерьевну ц.

– Как получилось, что известный природный яд стал лекарством?

– Интерес к ботулотоксину, как возможному лекарственному средству, появился в начале XX в. Во время Второй мировой войны было проведено всестороннее изучение токсина на предмет использования в качестве биологического оружия. Эти исследования дали основу для получения высокоочищенного кристаллического ботулотоксина типа А. Первым в медицинской практике ботулотоксин в конце 70-х годов применил американский офтальмолог Алан Скотт. Позже его стали применять в косметологии, неврологии, а теперь и в урологии.

– Когда ботулотоксин стал применяться в урологии? Каков опыт его использования лично в Вашей практике?

– В урологии ботулотоксин представлен препаратом Лантокс (Китай). Это единственный официально разрешенный препарат ботулинического токсина А для использования в урологии на территории РФ. В НИИ урологии ботулотоксин стал применяться на базе лаборатории уродинамики с 2009 г. С тех пор наши специалисты постоянно стажируются в зарубежных клиниках и, в свою очередь, проводят школы и конференции по ботулинотерапии, обучая специалистов из России, Беларуси, Казахстана, Узбекистана и других стран.

– У пациентов с каким диагнозом Вы применяли ботулинотерапию?

– Нужно отметить, что за 3 года использования ботулотоксина (Лантокс) мы накопили опыт лечения более 300 пациентов. Распределение по нозологиям выглядит следующим образом:

• нейрогенная детрузорная гиперактивность (n = 55),
• рефрактерная к консервативному лечению детрузорная гиперактивность у неврологически интактных пациентов (n = 45),
• детрузорно-сфинктерная диссинергия (ДСД) (n = 52),
• тяжелые формы дисфункционального мочеиспускания (высокая степень инфравезикальной обструкции) (n = 40),
• менингомиелоцеле (ММЦ) / последствия операций, приведших к отсутствию расслабления наружного сфинктера, хроническая задержка мочеиспускания, цистостомии (n = 42),
• пациенты детского возраста с миелодисплазией (n = 16),
• синдром хронической тазовой боли на фоне инфравезикальной обструкции (мужчины и женщины) (n = 15 + 23),
• интерстициальный цистит (n = 12),
• смешанное недержание мочи у женщин (n = 12),
• доброкачественная гиперплазия предстательной железы (n = 10).

– Число пациентов очень большое. Каким образом они поступают в НИИ урологии?

– НИИ урологии является федеральным центром, куда направляются самые тяжелые больные со всей России. Лечение у нас возможно по квотам, поэтому недостатка в пациентах нет. Конечно, еще приезжают больные из стран СНГ. Большое число пациентов обращаются через Интернет. К тому же мы ведем активную образовательную деятельность по теме уродинамики и нейроурологии. Мы активно сотрудничаем с нашими учениками, совместно консультируем и определяем тактику лечения. Больной может получить лечение у нас, а затем наблюдаться по месту жительства. Также приносит свои плоды и международное сотрудничество, которое распространяется как на страны СНГ, так и на дальнее зарубежье.

– Есть ли различия в применении ботулотоксина у этих категорий пациентов?

– Конечно.В зависимости от вида и механизма нарушения мочеиспускания способ, кратность и место введения ботулотоксина могут различаться. Так, при нейрогенной детрузорной гиперактивности мы вводили 150-300 ЕД препарата и при этом максимальная длительность эффекта составгиа 16 месяцев. Несмотря на хороший эффект остается много нерешенных вопросов. Существует ли дозозависимость? Когда выполнять повторное введение? Когда начинать медикаментозную поддержку?

– Какие цели преследует применение Лантокса при ДСД?

– Наш опыт применения Лантокса при ДСД заключается в лечении 52 пациентов. Область введения препарата была различной - 16 больным ботулотоксин вводился только в зону сфинктера, 28 - в детрузор и сфинктер, 8 - в детрузор, шейку мочевого пузыря и сфинктер. У части пациентов мы добились избавления от цистостомы (у 15 из 18), у других - снизили количество катетеризаций (у 8 из 12), ликвидировали недержание мочи (у 8 из 16). Максимальная длительность эффекта составила 12 месяцев, а в среднем - 5,2 месяца.

– Какие иглы Вы используете для введения ботулотоксина?

– Мы используем иглы InjeTAK при эндоскопическом введении БТТ-А. Эти иглы обеспечивают легкий прокол и предупреждают слишком глубокое введение благодаря специальному ограничителю.

– Какова Ваша тактика при ММЦ?

– Это очень тяжелая врожденная аномалия развития спинного мозга. У нас под наблюдением было 42 пациента с ММЦ, ранее оперированных. Цель нашей терапии - избавить больных от цистостомы и уретрального дренирования, а также перевести их на интермиттирующую катетеризацию. Нужно отметить, что только 7 (16 %) пациентам не удалось достичь желаемого эффекта.

– В Центр нарушения мочеиспусканий, которым Вы руководите, наверняка часто обращаются женщины с недержанием мочи, в частности со смешанным его видом. Какой вид лечения Вы им рекомендуете?

– Первое,на что хотелось бы обратить внимание, смешанное недержание должно быть уродинамически доказано. Если мы видим, что преобладает гиперактивный мочевой пузырь, то лечение начинаем именно с ликвидации гиперактивности. Современные технологии позволяют одномоментно избавлять от обоих компонентов недержания.

Нашу тактику хотелось бы продемонстрировать на очень показательном клиническом случае.

К нам обратилась пациентка 56лет, кото­рая 10 лет страдала стрессовым недержанием мочи в сочетании с поллакиурией и императивными позывами.

Женщине было выполнено введение Лантокса в детрузор (100 ЕД) в сочетании с пара- уретральны/м введением геля Bulkamid®.

В результате императивные позывы и эпизоды недержания мочи исчезли, количество мочеиспусканий днем составило 7-8, ночью — 0-1. Эти же показатели сохраняются уже на протяжении более года.

– Каково Ваше личное мнение о ботулинотерапии и ее месте в урологии?

– Несомненно, ботулотоксин типа А (Лантокс) нашел свое место в нейроурологии не только благодаря своей эффективности, но и высокому профилю безопасности. Первые результаты ботулинотерапии являются многообещающими также при синдроме хронической тазовой боли, интерстициальном цистите. Три года применения БТТ-А — это небольшой срок, который не смог дать ответы на некоторые вопросы, например, дозозависимость эффекта, выбор времени повторного введения и т. д. В дальнейшем, я уверена, мы найдем ответы и на эти вопросы.

– Какие мероприятия организационного плана будут способствовать доступности БТТ-А для всех категорий пациентов?

– Первое - это привлечение специалистов, владеющих методикой ботулинотерапии, обучение новых врачей-урологов. Второе — введение ботулинотерапии в разряд высокотехнологичной медицинской помощи.

Беседовала В. Шадёркина, врач-уролог