You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей: сложности упрощенной диагностики

Любовь Александровна Синякова

Д.м.н., профессор кафедры урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО РМАПО, врач-уролог высшей квалификационной категории

l.a.sinyakova@mail.ru

Зачастую урологи диагностируют инфекционные заболевания нижних мочевых путей по единственному симптому (болезненному мочеиспуска нию). Почти половина россиян уверена, что антибиотиками можно лечить вирусные заболевания… Тотальное невежество и безграмотность в условиях безрецептурного отпуска антибактери альных препаратов – «благодатная почва» для рецидивов инфекционных заболеваний и нарастания антимикробной резистентности.

Инфекции мочевых путей (ИМП) – наиболее распространенные заболевания в амбулаторной и госпитальной практике. Неосложненные ИМП (НИМП) справедливо считаются самыми распространенными заболеваниями у женщин репродуктивного возраста. А начиная с 50–60-летнего возраста показатели частоты ИМП у мужчин приближаются к таковым у женщин.

Наиболее частое проявление НИМП – острый цистит, который у каждой 10-й женщины приобретает хронический рецидивирующий характер. Почти у половины пациенток после первого эпизода цистита в течение года развивается рецидив; у трети молодых женщин рецидив развивается в течение 6 мес; у 50 % больных инфекция рецидивирует чаще 3 раз в год.

– Почему рецидивирующие ИМП столь распространены?

– Зачастую проблема связана с некорректной диагностикой – упрощенным подходом. Нередко диагноз ставится по единственному признаку – учащенному и болезненному мочеиспусканию. А ведь оно также наблюдается при уретритах, уретральном синдроме, гипоэстрогенемии и других проблемах мочеполовой системы, и только в 40 % случаев это симптом острого или рецидивирующего цистита.

Из-за некорректной диагностики и неадекват ного лечения клинические проявления инфекции могут исчезнуть и при сохранности возбудителя. В таком случае увеличивается риск развития рецидивирующей инфекции или осложнений – дисбактериоза или дисбиоза влагалища, пиелонефрита и других проблем, которые сложно поддаются лечению.

Из-за упрощенного подхода врач может пропустить более серьезное заболевание. Например, после многолетнего лечения по поводу рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей (РИНМП) при более детальном обследовании нередко выявляется интерстициальный цистит. А несвоевременное и неадекватное лечение интерстициального цистита приводит к необратимым изменени> ям – сморщиванию мочевого пузыря.

Сходную с НИМП клиническую симптоматику имеют также рак мочевого пузыря, туберкулез мочевой системы, аденомиоз, вульвовагинит или специфический уретрит, например. Поэтому при неэффективном лечении цистита необходимо проводить дифферен циальную диагностику с перечисленными заболеваниями.

– Как корректно назначить терапию при рецидивирующей инфекции?

– Стоит понимать, что эмпирическая терапия при РИНМП – это, как правило, малоэффек тивная терапия. Если заболевание рецидивирует, то необходимо выполнять бактериологическое исследование, а не искать подходящий антибиотик наугад.

Общий анализ мочи и посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам - это 2 исследования, без которых лечение пациентке с РИНМП назначается только для скорейшего избавления больной от симптомов заболевания. Бактериологический посев позволяет понять, с каким возбудителем цистита мы имеем дело в конкретном случае и какой препарат должен оказаться максимально эффективным.

Дневники мочеиспускания также помогают корректно диагностировать заболевание.

– Каков «микробиологический портрет» циститов?

– При неосложненных инфекциях верхних и нижних отделов мочевых путей основной патоген – E. coli, 2-й по распространеннос ти – Staphylococcus saprophyticus, гораздо реже встречаются Klebsiella spp., Proteus mirabilis. В госпитальной флоре больший процент Proteus spp., Klebsiella spp. и Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa.

По данным исследования «ДАРМИС», в котором приняли участие около 1000 пациентов из России, Белоруссии и Казахста на, E. coli оказывается возбудителем ИМП в 63,7 % случаев. Схожие данные получены и в работе «Эпидемиологическое исследование антимикробной резистентности при цистите (ARESC)»: 76,7 % ИМП у пациентов из Европы, России и Бразилии вызваны E. coli.

При РИНМП «микробиологический портрет» кардинально не отличается – в 40–60 % случаев основным возбудителем остается кишечная палочка. Поэтому даже при рециди вирующих инфекциях мы все равно начинаем лечение с эмпирической терапии. Так как пациент обращается за врачебной помощью в период обострения, то мы выбираем препарат с доказанной эффективностью к наиболее вероятному возбудителю – т. е. к E. coli. После получения результатов бактериологического посева проводится коррекция терапии, учитываю щая возбудителя и его чувствительность к антибиотикам.

Возвращаясь к вышеназванным исследованиям, необходимо сказать о чувствительности патогенной кишечной палочки к антибакте риальным препаратам. Согласно данным «ДАРМИС», в отношении E. coli наиболее эффективными пероральными препаратами остаются фосфомицин (98,4 %), фуразидин (95,7 %) и нитрофурантоин (94,1 %). В отно шении всех представителей семейства Enterobacteriaceae активностью более 90 % среди пероральных препаратов обладал только фосфомицин (91,5 %). Из паренте ральных препаратов наибольшей активностью в отношении E. coli обладали карбапенемы: устойчивых штаммов к ним не выделено.

В исследовании ARESC патогенные штаммы E. coli, выделенные у пациенток с НИМП, в 90 % и более случаев были чувствительны к фосфомицину, мециллинаму и нитрофурантоину.

– Можно ли выделить факторы риска рецидивов?

– Да. Один из факторов риска – это особенности анатомического строения. Например, аномалии расположения наружного отверстия мочеиспускательного канала. У женщин с анатомическими особенностями проблемы начинаются еще в детстве – сначала развивают вагиниты, уретриты, а затем и циститы. Вторая «волна» инфекционных заболеваний ассоциирована с началом половой жизни, что связано с механическим воздействием и изменением естественной микрофлоры и, в частности, с появлением урогенитальных инфекций, которые могут быть «проводниками» инфекции или вызывать воспаление при ассоциации с условно-патогенными микроорганизмами.

Другой фактор риска – это наличие воспалительных гинекологических заболева- ний, которые при неадекватном лечении становятся причиной развития уретритов и циститов по восходящему пути.

Не менее очевидный фактор риска рецидива ИМП – это неадекватное лечение первого эпизода болезни (самолечение, неоконченный курс лечения и т. д.). Если клиническое проявление болезни исчезло, а возбудитель сохранился, то возникает и опасность того, что разовьется резистентность микроорганизма к антибиотику.

Стоит отметить, что, по мнению международных экспертов, при отсутствии анатомических изменений в мочевых путях или серьезных сопутствующих заболеваний рецидивирующий цистит может считаться неосложненной инфекцией. Но по нашему мнению, в связи с тем, что у подавляющего числа пациенток с РИНМП имеются факторы риска, целесообразно рецидивирующие ИМП считать осложненными.

– Согласно данным Курта Набера, уровень резистентности к антибиоти кам зависит от уровня контроля над назначением и распространением (продажей) антибиотиков. Так, при должной строгости некоторые из антибактериальных препаратов даже удается локально «вернуть к жизни». В контексте сказанного, как Вы оцениваете ситуацию с использованием антибактериальных препаратов в России?

– Резистентность, развивающаяся на фоне неадекватной терапии, во всем мире признана угрозой национальной безопасности. И в этом контексте ситуация в России ужасающая. Основная проблема – это безрецептурный отпуск антибактериальных препаратов.

В России безрецептурный отпуск антимикробных препаратов недопустим. Так, согласно данным ВЦИОМ, около 50 % россиян уверены, что антибиотики убивают вирусы так же хорошо, как и бактерии. Такое исследование проводилось дважды (в 2007 и 2011 гг.): количество убежденных в противовирусной активности антибактериальных препаратов не просто не уменьшилось, а возросло!

– Но согласно зарубежным данным (Europeans, Science and Technology. Special Eurobarometer, 2005), европейцы знаниями тоже не блещут. Не меньшее число европейцев-обывателей уверено, что Солнце вращается вокруг Земли, с помощью антибиотиков можно бороться с вирусами, а радиоактивное молоко – обезвредить кипячением…

– Однако в Европе проблема резистентности стоит не так остро. В контексте этого не могу не согласиться с Куртом Набером: распространение резистентных штаммов зависит от уровня контроля над распространением и применением антибактериальных препаратов.

В России есть и другая проблема – это незнание основ антибактериальной терапии не только пациентами, но и самими врачами и, соответственно, неадекватное назначение препаратов.

– Приведите, пожалуйста, примеры подобной медицины

– Например, применение препаратов системного действия при, скажем, остром цистите. Или использование ранних хинолонов (уроантисептиков). Это назначение зачастую способствует хронизации процесса, нарушению иммунорегуляторных механизмов, возникно вению резистентных к фторхинолонам штаммов микроорганизмов.

Еще одна из ошибок – это назначение фторхинолонов пациентам с длительным опытом безуспешной антимикробной терапии. Дело в том, что симптоматика специфического поражения мочевого пузыря (туберкулеза) сходна с таковой при хроническом цистите. И так как фторхино лоны активны в отношении микобактерий туберкулеза, то проведение терапии этими препаратами в последующем – в случае необходимости диагностирования специфического поражения мочевой системы – затруднит работу фтизиатрам и фтизиоурологам. Наличие в арсенале врачей-урологов других эффективных препаратов позволяет не использовать фторхинолоны у данной категории пациентов.

– Как следует назначать терапию?

– Необходимо руководствоваться существующими рекомендациями (EAU, российские национальные рекомендации) и назначать препараты с доказанной эффективностью и известной безопасностью; обладающие бактерицидным действием, выводящиеся почками в неизмененном виде и обеспечивающие создание высоких концентраций и в моче, и в тканях. Предпочтение следует отдавать препаратам с длительным периодом полувыведения, которые можно принимать 1 или 2 раза в сутки.

Важен и надежный производитель, гарантирующий активность субстанции и отсутствие примесей.

Если речь идет об остром цистите, то и в европейских, и в российских рекоменда циях прописаны 2 основных препарата – это фосфомицина трометамол и нитрофурантоин макрокристаллический, который в РФ не зарегистрирован. Поэтому в российских рекомендациях присутствует фуразидин в форме калиевой соли. К альтернативным препаратам отнесены ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/ клавуланат), цефалоспорины 3-го поколения (цефиксим, цефтибутен) и фторхинолоны (норфлоксацин).

Так как резистентность к фторхинолонам (в том числе и в России) растет, то согласно рекомендациям необходимо избегать назначения фторхинолонов при остром неосложненном цистите при всяком возможном случае.

Продолжительность терапии при неослож ненных инфекциях нижних мочевых путей зависит от выбранного препарата и от отсутствия (или наличия) факторов риска.

– Есть мнение, что ИМП можно лечить обильным питьем или травяными насто ями. Как Вы относитесь к подобным «альтернативным» методам лечения?

– Для лечения инфекционных заболеваний необходимо использовать препараты, убивающие возбудителя или подавляющие его размножение. Однако, имея значительный опыт лечения пациентов с рецидивирующими инфекциями, я могу сказать, что даже с помощью самых эффективных антибиотиков мы не можем справиться с проблемой лечения РИНМП. Мы это должны признать.

- Почему? Если не «тяжелая артиллерия», в смысле антибиотики, то что еще необходимо для эффективного лечения РИНМП?

– Так как рецидивы бывают достаточно частыми, то невозможно постоянно принимать антибиотики. И сейчас обсуждается возможность в некоторых случаях применять нестероидные противовоспалительные препараты. Согласно данным исследования 2010 г., при РИНМП терапия нестероидными противовоспалительными препаратами во время одного из обострений вполне эффективна.

В некоторых случаях достаточно Канефрона, который воздействует на различные патогенетические механизмы ИМП, что доказано в экспериментальных и клинических работах. Растительный препарат оказывает противо воспалительное, спазмолитическое, антисептическое и диуретическое действие. Но он может быть использован лишь как один из возможных препаратов при одном из рецидивов. При этом, если в течение 3 суток не наступает должного эффекта, то врач всегда может назначить антибактериальную терапию.

– Как увеличить безрецидивный период?

– Согласно рекомендациям EAU есть несколько подходов к профилактике рецидивирующих инфекций – применение пробиотиков и назначение длительных низкодозных курсов антибактериальной терапии. К последней рекомендации мы относимся крайне отрицательно, так как низкодозные курсы антибактериальных препаратов предупреждают рецидив ИМП только в период приема препарата. Более того, длительное применение антибиотиков способствует формированию резистентных штаммов возбудителей, развитию дисбиоза влагалища и кишечника.

Есть другое направление – применение препаратов клюквы. Одно из основных полезных веществ, которые содержит клюква, – проантоцианидин А (ПАЦ), который угнетает активность микроворсинок> (в основном Р-фимбрий) микробов и тем самым мешает уропатогенам связываться с маннозоподобными остатками на клетках слизистой оболочки. Согласно рекомендаци ям EAU для повседневной практики достаточно принимать препарат, содержащий 36 мг ПАЦ (уровень доказательности 1b, степень рекомендаций C). К 2010 г. было проведено более 10 качественных рандомизированных клинических исследований по профилактике ИМП клюквой, проанализированных в новом Кокрановском обзоре. В общей сложности в исследованиях участвовали 1049 человек, рандомизированных в группу контроля либо лечения. Лекарственная форма в виде сока использовалась в 7 исследованиях, в виде таблеток – в 4 (в одном оценивались обе лекарственные формы). Показано, что продукты из клюквы значительно снижали частоту ИМП у женщин за 12 мес по сравнению с плацебо. Поэтому для комплексного лечения и профилактики ИМП специально был создан препарат Монурель (Замбон), представляющий комбинацию экстракта клюквы и витамина С. К достоинствам Монуреля можно отнести достоверное снижение адгезии возбудителей к эпителию мочевых путей; содержание именно 36 мг ПАЦ; наличие таблетированной формы, что повышает комплаентность пациентов; точную дозировку ингредиентов. Область применения Монуреля обширна. Он может применяться для усиления эффекта антибактериальной терапии, для профилактики рецидивов цистита при неблагоприятных условиях, при часто рецидивирующих циститах и как средство профилактики.

Третье направление профилактики – приме нение иммуномодуляторов. Пока единственным препаратом, не относящимся к антибиотикам и рекомендованным EAU для профилактики РИНМП, остается Уро-Ваксом. Он доказанно уменьшает лейкоцитурию, бактериурию и частоту рецидивов.

– То есть альтернатива антибиотикам все-таки есть?

– Нет, вышеописанные подходы относятся к профилактическим приемам. Как я уже говорила, справиться только с помощью антибиотиков с РИНМП мы не можем, но и без антибиотиков мы не можем говорить об адекватном лечении РИНМП. Более того, если обратиться к научным работам и фундаментальным исследованиям, то и в обозримом будущем заменить антибиотики чем-то иным не представляется возможным.

– Может быть, бактериофаги заменят антибиотики?

– Это очень эффективный метод лечения, который может быть рассмотрен в качестве альтернативы антибиотикам. Бактериофаги действуют на конкретного возбудителя и никак не влияют на нормальную флору, т. е. не вызывают дисбиозов или дисбактериозов. Поэтому при отсутствии возможности использовать антибиотики – у пациенток с поливалентной аллергией или резистентностью к основным группам антибиотиков – препаратом выбора могут служить бактериофаги.

– Говоря о рациональной и эффективной фармакотерапии инфекций нижних мочевых путей, какие рекомендации Вы можете дать коллегам?

Назначая лечение, следует пользоваться не мнением какого-то конкретного специалиста или фармкомпании, а использовать результаты рандомизированных сравнительных исследований. Всегда и везде необходимо следовать принципам доказательной медицины, используя при назначении лечения соответствующую доказательную базу и данные с высокой степенью достоверности.

Материал подготовила Алла СОЛОДОВА,
специальный корреспондент газеты «Урология сегодня»

 

0
Ваша оценка: Нет