You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Андрогенный дефицит у мужчин в амбулаторной практике российских урологов и врачей смежных специальностей (Ярославское пилотное эпидемиологическое исследование)

Игорь Адамович Тюзиков

К.м.н., профессор РАЕ, ведущий специалист по урологии и андрологии ООО «Медицинский центр диагностики и профилактики», Ярославль
phoenix-67@list.ru

Основные тенденции демографии и здоровья российских мужчин

В России начала XXI века гендерные демографические процессы применительно к мужской части популяции характеризуются двумя основными тенденциями, действующими как синергисты: высокий показатель бесплодия среди молодых мужчин и низкие показатели продолжительности и качества жизни российских мужчин старшего возраста. Это сопровождается негативными репродуктивными последствиями для российской популяции в целом, численность которой по прогнозам к 2025 г. не будет превышать 107 млн человек. Сегодня Россия занимает «почетное» 142-е место в списке стран мира после Ирака по продолжительности жизни населения (Доклад Генерального секретаря ООН, 2010). Несмотря на тщетные попытки государства, в России сохраняется один из самых высоких показателей семейного бесплодия – 20–25 % (в Европе – около 15–17 %) (ВОЗ, 2012; ЕАУ, 2012). Демография государства считается проблемной, если уровень семейного бесплодия в стране превышает 15 %. Коэффициент рождаемости в России до 2030 г., согласно официальной статистике, ожидается на уровне 1,4 (Роскомстат, 2010). При этом известно, что прирост населения наблюдается при коэффициенте не менее 2,1. Никакими материнскими капиталами не повысить рождаемость в стране, которая повернута спиной к проблемам мужского здоровья. Ярким доказательством этого может быть современная позиция урологии – основной медицинской специальности, занимающейся мочеполовыми и репродуктивными нарушениями у мужчин, – как субспециальности хирургии, а также отсутствие в реестре медицинских специальностей в России андрологии как междисциплинарной науки о проблемах мужского здоровья. Наших мужчин лечить некому, и государство этим не обеспокоено! В большинстве демографически здоровых государств урология является самостоятельной медицинской специальностью, а в ряде стран Европы в таковом качестве существует и андрология. В России многие урологи с гордостью называют себя урологами-андрологами, хотя не имеют никаких базовых междисциплинарных знаний и навыков (эндокринология, сексология, неврология, кардиология, репродуктология и т. д.). Это положение дел нельзя назвать нормальным.

Продолжительность жизни российских мужчин – еще одна национальная особенность, следствие безалаберного отношения мужчин к своему здоровью при полном безразличии и нищете государственной системы здравоохранения. Если в 2002 г. в мире было 6 государств, в которых мужчины жили дольше женщин (Непал, Ботсвана, Зимбабве, Лесото, Бангладеш, Свазиленд), то к 2005 г. на земном шаре больше не осталось стран, где мужчины жили бы дольше женщин (ООН, 2010). Средняя продолжительность жизни мужчины (64,3 года) в России на 12 лет меньше, чем женщины (76,1 года) (Роскомстат, 2012). В возрасте старше 65 лет две трети мужчин-россиян испытывают существенные проблемы со здоровьем, что резко снижает качество их жизни. Это означает, что если российский мужчина и доживет до пенсионного возраста, то он уже будет иметь массу заболеваний, которые не позволят ему чувствовать себя полноценным членом общества. Вот почему, наверное, в России люди так боятся выхода на пенсию – это нездоровье в условиях нищенской пенсии и ощущение себя обузой при полной своей никчемности. Население страны считается старым, если доля людей в возрасте старше 65 лет превышает 7 %. В настоящее время почти каждый 8-й россиянин, т. е. 12,9 % жителей страны, находится в возрасте 65 лет и более. В России первой декады XXI века число мужчин в структуре населения в среднем меньше на 16,2 %, чем женщин, причем эти тенденции наблюдаются практически во всех субъектах Российской Федерации (Роскомстат, 2012). Россия с точки зрения демографии – регрессивная страна рано стареющих, но долго живущих женщин. И, похоже, при таком отношении к мужскому здоровью мужчин в новой России будет все меньше и меньше!

Медицинские аспекты здоровья современных мужчин

В современной популяции мужчин происходит существенный патоморфоз соматических и урологических заболеваний, обусловленный, по мнению большинства исследователей и клиницистов, неуклонным ростом частоты ожирения, сахарного диабета (СД) 2-го типа / инсулинорезистентности (ИР), артериальной гипертензии, дислипидемии, которые являются компонентами метаболического синдрома (МС), представляющего сегодня одну из актуальнейших проблем современной медицины (С.Ю. Калинченко, И.А. Тюзиков, 2009; А.Л. Верткин, Д.Ю. Пушкарь, 2009; И.А. Тюзиков, 2012; S.H. Golden et al., 2009; I. Gorbachinsky et al., 2010; A.A. Yassin et al., 2008). В последние годы интерес к МС стали проявлять урологи и андрологи. По нашему мнению, это очень позитивная тенденция, которая позволяет начать активное преодоление существующих проблем стандартного лечения многих урологических заболеваний на основе комплексной междисциплинарной диагностики и патогенетической фармакотерапии.

Более того, доказанная общность патофизиологических механизмов компонентов МС и заболеваний мочеполовой системы является основой для дальнейшего развития учения о МС как фундаментальной междисциплинарной концепции современной медицины. Так, например, накопленные данные об общих механизмах МС и уролитиаза позволяют сегодня многим исследователям и клиницистам рассматривать мочекаменную болезнь как новый компонент МС у обоих полов (С.Ю. Калинченко, И.А. Тюзиков, 2009; K. Sakhaee, N.M. Maalouf, 2008; C.D. Scales, 2007).

Одновременно с ростом частоты ожирения и МС у мужчин наблюдается прогрессивный рост заболеваемости сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, а одним из общих патофизиологических механизмов, объединяющих все вышеперечисленные заболевания, может выступать дефицит мужских половых гормонов (андрогенный дефицит), который, как и уролитиаз, сегодня претендует на роль нового важнейшего компонента МС у мужчин (С.Ю. Калинченко, И.А. Тюзиков, 2012; A.T. Guay, 2007; I. Gorbachinsky et al., 2010; R.R. Kalyani, 2007; A.A. Yassin et al., 2008).

В исследовании The Tromsø Study (2004) наглядно доказаны обратные связи между выраженностью ожирения и уровнем общего тестостерона крови у мужчин (J. Svartberg, D. von Möhlen, H. Schirmer et al., 2004). Ожирение и ИР / СД 2-го типа как ключевые компоненты МС находятся в достоверной патогенетической корреляции с андрогенным дефицитом и взаимно усугубляют клиническое течение друг друга, формируя своеобразный «порочный круг патогенеза» (A.T. Guay, 2007; P. Srikanthan, A.S. Karlamangla, 2011; A.M. Traish, F. Saad, 2009).

Такое патогенетически и клинически очень значимое взаимоотношение между уровнем общего тестостерона, инсулина и ожирением у мужчин ранее нами было названо «золотым правилом» современной мужской эндокринологии для урологов, так как урологи, хотят они того или нет, занимаются лечением патологии урогенитального тракта, являющегося как у мужчин, так и у женщин гормонозависимой структурно-функциональной системой (С.Ю. Калинченко, И.А. Тюзиков, 2012).

Андрогенный дефицит у мужчин как медико-социальная и междисциплинарная проблема В настоящее время роль возрастного андрогенного дефицита в патогенезе многих соматических и урологических заболеваний у мужчин является очевидной, а с учетом универсальности эффектов андрогенов в мужском организме – вполне доказанной. Врач любой специальности может встретиться с пациентом, у которого в рамках профильной патологии имеются сопутствующий дефицит мужских половых гормонов, что позволяет рассматривать его как «заболевание-маску» (рис. 1).

Рис. 1. Классификация клинических «масок» андрогенного дефицита у мужчин (С.Ю. Калинченко, И.А. Тюзиков, 2012)

Таким образом, в связи с широким спектром нарушений, связанных с дефицитом мужских половых гормонов у мужчин, в современной клинической практике остро стоит вопрос о ранней диагностике и своевременной коррекции андрогенного дефицита, что можно рассматривать как перспективную патогенетическую терапию андрогензависимых уроандрологических заболеваний и андрогенассоциированных соматических заболеваний у мужчин. Это чрезвычайно важно, потому что частота андрогенного дефицита у мужчин достаточно высока, но его реальная практическая выявляемость крайне низкая. Массачусетское исследование старения мужчин (MMAS, 2006) под названием «A Population-Level Decline in Serum Testosterone Levels in American Men» позволило получить уникальные данные о частоте андрогенного дефицита в большой популяции мужчин и влиянии на него различных факторов: у 52 % мужчин с андрогенным дефицитом имелось одно или более хроническое соматическое заболевание, 25 % оказались курильщиками, у 22 % отмечалось ожирение, а еще 22 % респондентов сообщали о длительном приеме каких-либо лекарственных препаратов (V. Kupelian, R. Shabsigh, A.B. Araujo, 2006). Один из важнейших выводов исследования MMAS (2006) состоял в том, что в течение последних 20 лет в популяции мужчин прогрессирует снижение уровня тестостерона, находящееся в достоверной взаимосвязи с возрастом, и одной из ведущих причин этого может быть ожирение (V. Kupelian, R. Shabsigh, A.B. Araujo, 2006).

В настоящее время определение уровня общего тестостерона крови является важным рекомендованным тестом при диагностике эректильной дисфункции и бесплодия у мужчин. Европейская эндокринологическая ассоциация с 2006 г. рекомендует проводить определение уровня общего тестостерона крови всем мужчинам с СД 2-го типа, так как частота андрогенного дефицита при данном заболевании достигает в среднем 33 % (EES, 2006). Интерес к андрогенному дефициту в последнее время настолько вырос (даже среди урологов), что, хотя скрининг на тестостерон у всех мужчин с СНМП пока официально не рекомендован, тем не менее терапия андрогенами впервые с 2010 г. рассматривается группой европейских экспертов в Рекомендациях Европейской ассоциации урологов (EAU) по лечению СНМП у мужчин как испытываемый перспективный метод терапии, направленный на предстательную железу (EAU, 2010). В российской же клинической практике с трудом приживаются современные рекомендации, основанные на результатах качественно проведенных доказательных международных исследований, при этом какихлибо своих подобных крупномасштабных исследований практически не проводится. Поэтому и лечат у нас в России ожирение психотерапевты и хирургибориаторы, а не эндокринологи, так как до сих бушуют страсти вокруг необходимости выявления и коррекции андрогенного дефицита у мужчин с ожирением. И это происходит несмотря на то, что 2 крупнейших доказательных исследования XXI века (Moscow Study (2008) и IPASS (2010)) уже доказали не только целесообразность, но и насущную необходимость мониторинга и коррекции андрогенного дефицита у мужчин с ожирением и МС (S.Y. Kalinchenko, Y.A. Tishova, G.J. Mskhalaya et al., 2010; M. Zitzmann, J.U. Hanisch, A. Mattern et al., 2010). Очевидно, действительно нужно много времени для того, чтобы новая идея окончательно прижилась в умах людей.

Андрогенный дефицит не имеет патогномоничных клинических симптомов, за исключением специфических половых нарушений (ISSAM, 2011). Создается впечатление, что с учетом этого факта большинство пациентов с андрогенным дефицитом должны оказаться на приеме у уролога. Так ли это на самом деле? Мы можем с определенной долей достоверности утверждать, что врачиурологи сегодня стали чаще проводить скрининг на тестостерон своим пациентам с самой разнообразной урологической патологией. Однако соматические «маски» андрогенного дефицита у мужчин, в отличие от урологических «масок», выявляются в практике врачей смежных специальностей гораздо реже. Можно предполагать, что андрогенный дефицит у соматических больных не только плохо выявляется и редко корректируется, но и в ряде случаев усугубляется проводимой нерациональной фармакотерапией (медикаментозноиндуцированный андрогенный дефицит) (А.Л. Верткин, Д.Ю. Пушкарь, 2009; С.Ю. Калинченко, И.А. Тюзиков, 2009). Возникает «порочный круг» патогенеза, результатом которого на фоне прогрессирующего увеличения числа мужчин с МС и ожирением, а значит и с потенциально абсолютным или относительным андрогенным дефицитом, является неэффективность стандартной общепринятой фармакотерапии той или иной нозологии, что сопровождается эскалацией медикаментозной нагрузки, усугубляющей нераспознанный дефицит мужских половых гормонов, и т. д. Чтобы разорвать эти «порочные звенья» цепи патогенеза соматических заболеваний у мужчин, следует иметь, прежде всего, достоверные современные эпидемиологические данные о частоте андрогенного дефицита у российских мужчин, как в целом, так и в зависимости от профиля врача, к которому первично обращается пациент. Таких данных в настоящее время в российской литературе нет. Но это важно, так как клинические «маски» андрогенного дефицита многообразны, как и его физиологические эффекты в организме мужчины, поэтому результаты эпидемиологических исследований позволили бы получить хотя бы ориентировочные предварительные данные о частоте андрогенного дефицита среди пациентов врачей различных специальностей и очертить клинические группы риска по андрогенному дефициту в зависимости от нозологической принадлежности основного заболевания. Мы полагаем, что эти данные крайне нужны не только для получения статистических результатов, но и прежде всего для обоснования целесообразности расширения показаний к выявлению андрогенного дефицита у мужчин с различной соматической патологией. В целом это позволит наконец начать процесс пересмотра существующих национальных рекомендаций по ведению больных с соматической патологией в целях революционного прорыва в терапии и улучшения качества и продолжительности жизни российских мужчин.

Результаты пилотного эпидемиологического исследования частоты андрогенного дефицита у мужчин в амбулаторной клинической практике врачей различных специальностей (Ярославское исследование)

В 2013 г. нами было закончено 4месячное пилотное исследование, в котором приняло участие 670 мужчин.

Цель нашего пилотного исследования – изучить частоту клинических и лабораторных признаков андрогенного дефицита у мужчин с различной соматической патологией (соматическиассоциированный андрогенный дефицит) в амбулаторной медицинской практике врачей различных специальностей для обоснования необходимости ранней диагностики дефицита тестостерона как перспективного метода оптимизации ведения пациентов с наиболее распространенной и социально значимой соматической патологией.

Материал и методы исследования. Пилотное сплошное текущее исследование проведено в группе из 670 пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст составил 45,6 ± 3,4 года) при их первичном обращении к врачамспециалистам различного профиля на этапе амбулаторной специализированной медицинской помощи. От каждого пациента было получено согласие на участие в исследовании. В качестве базовых специалистов были выбраны уролог, эндокринолог, кардиолог, невролог и врач общей практики (терапевт) как врачи, занимающиеся диагностикой и лечением наиболее распространенной и социальнозначимой амбулаторной патологии. В ходе исследования анализировались как данные первичной медицинской документации, так и вновь полученные результаты, основанные на простом в исполнении и воспроизводимом объеме минимальных диагностических тестов, которые включали в себя:

– анкетирование с использованием одного из наиболее распространенных и наиболее простых валидных опросников по выявлению возможных клинических симптомов андрогенного дефицита – опросника J.E. Morley (1993) (таблица);

– однократное скрининговое определение уровня общего тестостерона в образце утренней венозной крови радиоиммунным методом. За нижнюю границу нормального референтного значения уровня общего тестостерона крови принимали показатель, равный 3,46 нг/мл (ISSAM, 2011).

Опросник J.E. Morley(1993) для выявления возможных клинических симптомов
андрогенного дефицита
1. Имеете ли Вы снижение либидо?
2. Есть ли у Вас потеря жизненного тонуса и энергии?
3. Снижена ли у Вас сила и выносливость?
4. Снизился ли Ваш рост?
5. Заметили ли Вы снижение радости жизни?
6. Вы печальны или ворчливы?
7. Ваши эрекции недостаточно сильны?
8. Ухудшились ли Ваши возможности в спорте?
9. Погружаетесь ли Вы в сонливость после обеда?
10. Заметили ли Вы в последнее время снижение работоспособности?
Наличие андрогенного дефицита подтверждается положительными ответами на вопросы 1 и 7
или положительными ответами на любые другие 3 вопроса.

Результаты исследования. Выявлена высокая частота андрогенного дефицита у мужчин, обращающихся за амбулаторной медицинской помощью. Клинические симптомы андрогенного дефицита при анкетировании выявлены у 32,8 % общего числа пациентов первичного поликлинического звена, а частота однократного лабораторно подтвержденного низкого уровня общего тестостерона крови оказалась на уровне 40,7 % (p < 0,05). Это означает, что как минимум у каждого 3-го амбулаторного пациента мужского пола независимо от профиля заболевания при скрининговом исследовании можно выявить клиниколабораторные критерии андрогенного дефицита (рис. 2). 

Рис. 2. Сравнительная частота клинико-лабораторных признаков андрогенного дефицита у мужчин при их амбулаторном обращении к различным специалистам (И.А. Тюзиков. Ярославское исследование, 2013)

С учетом возможной погрешности однократного определения уровня тестостерона в крови истинное число мужчин с андрогенным дефицитом, обращающихся за первичной медицинской помощью в поликлиники, может оказаться выше. Наиболее часто возможные клинические симптомы дефицита андрогенов выявляются у мужчин, обращающихся к эндокринологу (49,2 %), урологу (45,3 %) и врачам общей практики (26,7 %), которые подтверждаются лабораторно низкими уровнями общего тестостерона крови в 38,3 %, 50,0 % и 45,3 % случаев соответственно. Следовательно, наряду с урологами и эндокринологами, к которым чаще всего и в первую очередь обращаются пациенты с симптомами нераспознанного андрогенного дефицита, в настоящее время активно заниматься этими вопросами должны врачи общей практики. Выявленная высокая частота андрогенного дефицита в кардиологической практике (частота клинических симптомов – 22,7 %, частота лабораторно низкого уровня общего тестостерона крови – 46,7 %) является еще одним весомым доказательством патогенетического единства сердечнососудистых заболеваний и андрогенного дефицита, в основе которого лежит андрогенопосредованная эндотелиальная дисфункция. Поэтому участие кардиолога в любом лечебнодиагностическом процессе у мужчин с уроандрологической патологией сегодня нужно считать необходимым. Андрогенный дефицит можно выявить у каждого 7–8го пациента неврологического профиля, что служит интересным эпидемиологическим моментом, но не является уникальным фактом, так как взаимосвязь андрогенного дефицита, метаболических факторов и эндотелиальной дисфункции, лежащих в основе любой нейропатии, достоверно доказана.

Проведенное пилотное исследование продемонстрировало факт большой распространенности андрогенного дефицита у мужчин с различными соматическими заболеваниями в амбулаторной практике, что позволяет широко рекомендовать скрининг на тестостерон при большинстве соматических амбулаторных заболеваний у мужчин и рассматривать андрогенный дефицит как комплексную междисциплинарную проблему.

5
Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 5 (2 голосов)