You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

В центре внимания – детская урология. Отчет о II Всероссийской Школе по детской урологии-андрологии

Виктория Анатольевна Шадёркина

Врач-уролог, науч. редактор урологического информационного портала Uroweb.ru
viktoriashade@uroweb.ru

Выделение детской урологии-андрологии в отдельную специальность произошло более 5 лет назад. За это время было проведено 2 съезда детских урологов-андрологов и несколько школ по детской урологии. В настоящее время в России насчитывается около 500 детских урологов.

Детская урология – это постоянно прогрессирующая специальность, в которой открытые оперативные вмешательства уступают место минимально инвазивным методам лечения. Новые методы активно внедряются как за рубежом, так и в нашей стране. К сожалению, не все врачи в настоящее время могут позволить себе посетить зарубежные научные конференции и клиники, чтобы обменяться опытом с коллегами. Поэтому 18–19 апреля 2013 г. в ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России (Москва) была проведена II Всероссийская Школа по детской урологии- андрологии с международным участием «Эндовидеохирургия в детской урологии. Генитальная хирургия и реконструктивно-пластическая урология детского возраста» с одновременной, уже ставшей традиционной, онлайн-трансляцией мероприятия в рамках проекта Uro.TV. У всех урологов – и находившихся в зале (231 человек), и смотревших трансляцию (145 человек) с помощью Интернета, – была возможность обратной связи с ведущими российскими и мировыми лидерами в детской урологии – проф. Джоном-Стефаном Валла (Франция), проф. Радошем Джиновичем (руководитель фонда Урогенитальной реконструктивной хирургии им. Савы Перовича, Сербия), проф. Сердаром Текгюлом (генеральный секретарь Европейской ассоциации детских урологов, Турция).

Первый день Школы был посвящен эндовидеохирургии в детской урологии и малоинвазивным технологиям лечения мочекаменной болезни (МКБ) у детей. Прямая онлайн-трансляция из операционной № 1 продемонстрировала участникам Школы операцию интравезикальной реимплантации мочеточника, которую выполнили проф. Дж. Валла и зав. детским отделением НИИ урологии Д.В. Марухненко. Параллельно в операционной № 2 были блестяще проведены перкутанная нефролитолапаксия и контактная уретеролитотрипсия (проф. С. Текгюл и Л.Д. Арустамов).

Лекционная часть рассматривала возможности эндовидеохирургии в детской урологии (проф. Ю.Э. Рудин). С 2008 по 2012 г. в ФГБУ «НИИ урологии» было проведено 172 эндовидеохирургических операции пациентам в возрасте от 11 месяцев до 16 лет. Лапароскопическим доступом было выполнено 149 (86 %) вмешательств, ретроперитонеоскопическим доступом – 23 (14 %). Из них первичных операций было 154 (89 %), повторных – 18 (11 %). Большая часть оперативных вмешательств выполнялась по поводу гидронефроза (пластика лоханочно-мочеточникового сегмента по Хайнсу-Андерсену) и нефункционирующей почки (нефрэктомии). Преимуществами эндовидеохирургических операций являются малая инвазивность, хорошие косметические результаты, использование миниатюрных инструментов (3–5 мм), сокращение числа портов, возможность выполнения операций через порт. При этом продолжительность операций и результаты по сравнению с открытыми вмешательствами сопоставимы.

Детские урологи из Волгограда (С.Г. Бондаренко) поделились опытом лапароскопической экстравезикальной реимплантации мочеточника.

Доклад проф. Л.Б. Меновщиковой был посвящен иммунотерапии рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) у детей. По данным профессора, 8 % девочек и 1 % мальчиков препубертатного возраста страдают циститом. После дебюта инфекции у девочек частота рецидивов достигает на первом году 50 %, а на втором году – 75 %. У мальчиков рецидивы возникают обычно на первом году жизни и составляют не более 20 %. Этиология ИМВП у детей несколько отличается от таковой у взрослых – E. coli составляет 57 %, протей, клебсиелла и энтерококк – по 9 % каждый, энтерококки – 6 %. Устойчивость бактерий к антибиотикам в настоящее время некоторыми специалистами расценивается как катастрофическая, поэтому на первый план лечения инфекций выступает применение альтернативных методов, например, иммунотерапии, которая позволяет снизить число рецидивов ИМВП на 40 % при высоком профиле безопасности.

Проф. Дж. Валла в своем выступлении рассказал об оперативных вмешательствах у детей по поводу МКБ с использованием мини-доступа. Профессор отметил, что в последние годы тактика ведения детей с МКБ претерпела большие изменения в связи с усовершенствованием детских эндоурологических инструментов и литотрипторов. Однако большинство случаев уролитиаза у детей все же требует хирургического вмешательства. Открытое оперативное вмешательство показано не только в случае неудачи при выполнении дистанционной литотрипсии (ДЛТ) или перкутанной нефролитолапаксии, но и является методом выбора у пациентов с аномалиями развития мочевыводящих путей, наличие которых исключает возможность применения этих малоинвазивных методов. Классические открытые оперативные вмешательства, такие как цистотомия, уретротомия, пиелотомия и нефрэктомия, стало возможным выполнять с помощью мини-доступа (MAS). Профессор рассказал, что за последние 15 лет в его институте проходили лечение 60 детей с уролитиазом. Пятнадцати пациентам проводилось оперативное лечение с использованием мини-доступа. У 7 пациентов были камни почки (у 3 больных камни чашечки, у 3 – камни лоханки), у 3 выявлены камни мочеточника, у 5 – камни мочевого пузыря. Сопутствующая коррекция аномалий развития мочевыводящих путей выполнялась у 5 больных; у 3 пациентов было обнаружено наследственное нарушение метаболизма (цистинурия). Успешно удалить конкременты удалось у 14 больных. Среднее время пребывания в стационаре составило 2,3 дня, а средняя продолжительность последующего наблюдения – 4 года. Идеальный метод лечения МКБ у детей, считает проф. Валла, должен быть эффективен и безопасен, т. е. обеспечивать полное удаление камней в течение одного оперативного вмешательства под общим наркозом, при этом с отсутствием смертности. Это еще более важно и труднодостижимо у детей, ведь у них часто встречаются метаболические расстройства, высок риск хронических рецидивирующих ИМВП, что повышает вероятность рецидива камнеобразования, потому возможность отказа от повторных или открытых оперативных вмешательств кажется столь привлекательной. К методам выбора в лечении уролитиаза у детей относят малоинвазивные методы (ДЛТ, контактную уретеролитотрипсию, перкутанную нефролитолапаксию – в зависимости от локализации камня).

Работа школы - первый день

ДЛТ – наиболее предпочтительный метод для лечения пациентов с камнями почек или проксимальной части мочеточника; однако большинству детей требуется проводить ДЛТ под общим наркозом, а частота повторных вмешательств составляет 58 %. В данном исследовании в 82 % случаев удалось добиться полного избавления от камней, причем такой результат достигнут у 12 из 15 пациентов только после одной операции MAS. Наличие таких факторов, как малый размер пациента, расположение конкремента в дивертикуле чашечки и размер камня более 20 мм, повышает вероятность развития осложнений и снижает индекс полного избавления от камней при выполнении ДЛТ и эндоурологических методов лечения (перкутанная нефролитолапаксия). Эти факторы в меньшей степени влияют на эффективность вмешательств с мини-доступом.

До настоящего времени при сочетании МКБ с аномалиями развития мочевыводящих путей, такими как стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента или обструктивный мегауретер, было принято выполнять открытые оперативные вмешательства, одновременно корректируя аномалию развития и избавляя пациента от камней. В настоящее время, если необходимо выполнить сопутствующую реконструктивную операцию на мочевыводящих путях, хорошими методами являются лапароскопия и робот-ассистированная хирургия, но только в медучреждениях, имеющих соответственный опыт. Не существует метода выбора в лечении дивертикула чашечки; для взрослых урологов его наличие не исключает использования малоинвазивных методик, но в детской урологии существуют трудности доступа (размер инструментов, доступность) и высокий риск рецидива (особенно при оставлении резидуальных камней), что делает предпочтительным доступ, позволяющий избавиться от камня и дивертикула одновременно. При расположении камней в дистальных отделах мочеточника методом выбора является уретероскопия под наркозом, изолированная либо с лазерной/ ультразвуковой уретеролитотрипсией, – она эффективна у большинства пациентов. Однако многим детям с камнями мочеточников выполняются открытые оперативные вмешательства, это обусловлено неэффективностью уретеролитотрипсии, малой доступностью и трудностью применения педиатрических инструментов у детей младшего возраста. Трем пациентам мы выполнили уретеролитотомию чрезбрюшинным доступом, и отметили 1 интраоперационное осложнение, – рассказал профессор.

Лента от бейджа может послужить хорошим обучающим материалом.
Хирургические узлы от проф. Валла

Наиболее эффективным методом удаления камней мочевого пузыря считается открытое оперативное вмешательство. У всех пациентов с камнями мочевого пузыря, наблюдавшихся у проф. Валла, имелись сопутствующие аномалии развития мочевыводящих путей, у некоторых из них в анамнезе были эндоскопические или открытые оперативные вмешательства на мочевом пузыре (1 экстрофия, 1 рабдомиосаркома мочевого пузыря, 1 эписпадия с последующей энтероцистопластикой). Размер 6 из 7 камней мочевого пузыря составил 10 мм и более, что снизило эффективность малоинвазивных методов и сделало маловероятным возможность полного извлечения камня и его фрагментов. Преимущества цистолитотомии с использованием мини-доступа перед открытой хирургией очевидны и неоспоримы; ее результаты доказывают целесообразность метода. У одного из пациентов дважды возник рецидив, хотя у него не было резидуальных конкрементов; отмечалось 1 осложнение в ходе операции (перфорация мочевого пузыря), возникшее при установке надлобкового троакара, эта проблема разрешилась путем дренирования мочевого пузыря.

По данным профессора, у большинства пациентов наступило улучшение или полное излечение (87 %) после одной операции.

Группа авторов из Ставрополя (Ю.А. Гуденко, З.Б. Лобжанидзе) представили данные по применению фитопрепаратов на основе терпенов – Роватинекс – в детской урологической практике. Уникальность выступления состояла в представлении результатов собственного исследования, в котором приняли участие 44 ребенка. Они были рандомизированы на 2 группы: 1-я группа – 17 детей (принимали Роватинекс в возрастных дозировках) и 2-я группа (20 детей – контрольная группа). Курс лечения составил 3 мес.

Терапия с включением в схему Роватинекса назначалась детям с нарушением пассажа мочи из почки, обусловленным обструкцией лоханочно-мочеточникового сегмента (врожденный гидронефроз), стриктурой тазового отдела мочеточника или первичным мегауретером, которым проводилось длительное «программное» стентирование. В контрольной группе у 5 детей было отмечено ухудшение функции установленного стента, которое развилось через 4–5 нед за счет солевой инкрустации. Описанные явления отсутствовали у всех 17 (!) детей, которым в комплекс лечения был включен Роватинекс. Авторы сделали вывод, что Роватинекс, включенный в комплекс лекарственных средств у детей с длительным программным стентированием, предотвращает возможность образования «белковой матрицы» и солевую инкрустацию, что сохраняет его дренажную функцию и препятствует раннему удалению стента.

Доклад об основных методах, применяемых для лечения камней верхних мочевых путей у детей, прочитал проф. С. Текгюл, генеральный секретарь Европейской ассоциации детских урологов. Такими методами являются ДЛТ, перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ), ретроградная интраренальная хирургия, лапароскопические и открытые операции. К малоинвазивным методам относится ПНЛ.

О первой успешно проведенной ПНЛ у детей сообщили Woodside et al. С тех пор ПНЛ стала стандартным методом при лечении камней почек у пациентов, которым показано оперативное вмешательство. Проводились исследования по изучению влияния ПНЛ на почечную паренхиму, которые показали отсутствие морфологических и функциональных изменений в последней. В качестве монотерапии ПНЛ является очень эффективным методом лечения. В литературе говорится о ее эффективности в 85 % случаев и 100 % случаев при использовании вспомогательных методов лечения, таких как ДЛТ, контактная уретеролитотрипсия и повторная ПНЛ.

Проф. А.Г. Мартов в своем докладе уделил внимание особенностям педиатрической эндоурологии, а именно: необходимости проведения общего обезболивания, миниатюрности анатомических структур (уретра, чашечно-лоханочная система, мочеточник). Все это усугубляется ограниченностью визуализации педиатрических эндоскопов, недостаточным опытом, и главное – отсутствием отдаленных результатов. Профессор поделился опытом выполнения перкутанных, комбинированных вмешательств (трансуретральная и перкутанная хирургия) у детей, их результатами, осложнениями, в частности он рассказал о консервативном лечении резидуальных фрагментов после различных видов вмешательств. С целью изгнания фрагментов Алексей Георгиевич рекомендовал применение Канефрона Н, который обладает антимикробным, противовоспалительным, диуретическим, спазмолитическим и противорецидивным действием благодаря своему комбинированному фитосоставу. Препарат безопасен у детей, его эффективность доказана большим количеством клинических исследований.

Во 2-й половине мероприятия были блестяще продемонстрированы такие сложные операции, как пластика уретры при стволовой гипоспадии (проф. Р. Джинович / Д.В. Марухненко), пластика шейки мочевого пузыря по Янгу-Диасу у ребенка с экстрофией мочевого пузыря с надацетабулярной подвздошной остеотомией (проф. Р. Джинович / Д.В. Марухненко / Ю.Э. Чекериди).

II Всероссийская Школа по детской урологии-андрологии осветила современные взгляды на малоинвазивные методы лечения детской урологической патологии. Надеемся, что опыт специалистов ведущих отечественных научно-лечебных учреждений, а также зарубежных экспертов в области детской урологии будет взят за основу для всех детских урологов России.

5
Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 5 (1 vote)