You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Андрология - взгляд в будущее VII Международный Конгресс Профессиональной ассоциации андрологов России (ПААР)

Алла Андреевна Солодова
Специальный корреспондент газеты «Урология сегодня», корреспондент журнала «Детали мира»

asolodova@detalimira.com

Около 400 специалистов из Европы, США, Кореи, Китая, Японии и стран СНГ собрались на VII Международном Конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов России (ПААР), который состоялся 23-26 мая 2012 г. в г. Сочи.

Клеточные технологии, генитальная хирургия, детская андрология, этические и юридические тонкости андрологической практики, особенности восточной урологии... Это лишь малая часть вопросов, которые обсуждались в ходе докладов, круглых столов и дискуссий Конгресса, впервые организованного двумя общественными организациями - ПААР и Межрегиональной общественной организацией детских урологов-андрологов (МООДУА). Уже решено, что следующий Конгресс пройдет в 2013 г. в заливе Японского моря, на острове Русский.

О чем говорили андрологи

Немало внимания участники Конгресса посвятили будущему урологии - фундаментальным и клиническим исследованиям. Кристина Вонг, президент Международного общества андрологов, профессор Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе (UCLA School of Medicine), рассказала о перспективах развития гормональной контрацепции для мужчин. Согласно докладу доктора Вонг в США на стадии клинических испытаний уже находятся 3 молекулы, еще несколько химических соединений смоделированы или проходят испытания на животных. «По данным опроса общественного мнения, гормональные контрацептивы для мужчин будут востребованы, хотя и есть некоторая проблема недоверия женщин своим партнерам, - рассказывает Кристина Вонг. - Тем не менее, исследования в этой области ведутся; интерес к мужским гормональным контрацептивам высок, и поэтому информация нередко закрыта».

Доктор Чжун Чэн Синь из Пекинского университета (Peking University) рассказал о возможностях увеличения микропениса с помощью полимера и стволовых клеток жировой ткани - adipose derived stem cells (ADSC). В России в некоторых клиниках и институтах тоже разрабатываются клеточные технологии, но их исследования и апробация существенно затруднены - все еще не принят соответствующий закон («О новых биомедицинских клеточных технологиях»). Хотя именно на клеточную и тканевую инженерию многие специалисты возлагают надежды, в том числе и в области урологии, отметили участники Конгресса.

В Китае уже начались клинические испытания полимерно-клеточного имплантата для увеличения пениса, сообщил доктор Синь. К настоящему моменту срок наблюдения за пациентами составляет более 6 мес, и результаты обнадеживают, говорит профессор:

«С помощью технологии удается увеличивать не только длину, но и диаметр пениса». Док­тор Синь получает клетки из жировой ткани самого пациента, т. е. они - аутологичные. «Культивация продолжается около 2 недель, после чего матрикс, заселенный ADSC, имплантируется пациенту, - продолжает доктор Синь. - ADSC просто получать, жир - наиболее доступная ткань, не требующая наличия донора. Более того, в жировой ткани концентрация стволовых клеток в сотни и тысячи раз больше, чем в костном мозге». Этими же клетками китайские ученые с помощью периуретральных инъекций лечат стрессовое недержание мочи у экспериментальных мышей, рассказывает Чжун Чэн Синь: «Изучая ADSC, уже 8 наших аспирантов получили ученые степени».

Специалисты из Китая рассказали об истории и перспективах развития фитотерапии, отметив, что опыт применения растительных препаратов в сексуальной медицине исчисляется тысячелетиями. «За это время значительно изменился подход к фитопрепаратам, сейчас теория и практика растительной медицины выделены в отдельное направление, частично исследованы механизмы влияния растительных препаратов, - продолжил доктор Синь. - Сейчас в восточной фитомедицине используется около 200 трав, применение почти 150 из которых покрывается национальными системами страхования».

Доктор Синь рассказал, что в Китае травяные препараты могут быть использованы в качестве биологически активной добавки к пище и даже как специализированные лекарственные препараты для лечения эякуляторных расстройств, нарушения кровообращения половых органов и, например, простатита. Одно из последних достижений китайской фитофармакологии - это обнаружение икариина, который может быть использован для лечения эректильной дисфункции (ЭД). Икариин (C33H40015) содержится в козьем сорняке (Epimedium) и в экспериментах in vivo молекула уже доказала свою способность улучшать эректильную функцию.

«Икариин и его метаболит икарисид II - это специфические ингибиторы ФДЭ-5, - подвел итог своего доклада доктор Синь. - Регулярное использование икариина, вероятно, позволит избежать развития ЭД у пациентов с диабетом. Но мы должны провести еще не одно исследование для того, чтобы выяснить, действительноли это химическое соединение может быть использовано в фармакологии».

Описывать механизмы действия фитопрепаратов достаточно сложно, отметили специалисты. В большинстве случаев приходится оперировать многовековым опытом народной медицины и наблюдаемыми клиническими эффектами. Ю.М. Есилевский, д.м.н., ведущий научный сотрудник НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, рассказал о гемодинамических исследованиях (УЗДГ) простаты, пениса и тестикул с фармакологической пробой. Согласно данным доктора Есилевского, через 1 мес после лечения увеличивается кровоснабжение кавернозных тел и показатели периферического сопротивления, что при сексуальной стимуляции свидетельствует о готовности полового члена к возникновению и поддержанию эрекции. Уже через час после применения препарата в предстательной железе появляется тенденция к возрастанию показателей тонуса и периферического сопротивления. За счет тонического сопротивления стенок сосудов увеличивается кровоток. Через месяц сохраняется высокое артериальное наполнение и уменьшается периферическое сопротивление. Увеличение кровоснабжения наблюдается и в тестикулах, отметил Юрий Михайлович. «Препарат, который применяется для фармакологической пробы, может использоваться в качестве патогенетического средства у больных с хроническим простатитом, протекающим с уменьшением органного артериального притока, и ЭД», - подводит итоги клинического исследования докладчик.

Президиум одного из заседаний Конгресса

Затрагивая вопросы использования биологически активных добавок в лечении ЭД, участники Конгресса не могли не вспомнить об алкоголе: алкоголь усиливает приток крови к органам малого таза, и тем самым повышая сексуальное возбуждение, и одновременно затрудняет отток - т. е. тормозит эрекцию, эякуляцию и оргазм. Впрочем, вопрос применения этанола для лечения ЭД и других сексуальных расстройств остался за рамками профессионального обсуждения проблемы. Хотя, по мнению некоторых специалистов, андрологам все-таки необходимо разобраться, в каких случаях этанол может быть «другом», а в каких - «врагом» пациента.

Д.м.н. Б.М. Ворник, профессор кафедры сексологии и медицинской психологии ХМАПО, поднял вопрос психосоматических расстройств у андрологических пациентов. Он обратил внимание урологов, что выраженность соматических жалоб не всегда связана с наличием органических поражений. Так, по данным проф. Б.М. Ворника, почти в 70 % случаев хронический простатит имеет психогенный или ятрогенный характер происхождения; в более чем 60 % случаев при детальном обследовании соматический диагноз приходится менять на психогенный

С сообщением проф. Ворника перекликаются и результаты исследования, полученные в работе урологов из ФГБУ «НИИ урологии» (Е.А. Ефремов). Так, по данным исследователей, у больных с предполагаемым васкулогенным нарушением эрекции нераспознанные при традиционном обследовании нейрогенные патогенетические факторы ЭД могут приводить к выявлению отягощающих причин заболевания. А по данным исследователей из СЗГМУ им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург), у части пациентов психиатрических больниц также наблюдаются «урологические» проблемы, которые при более детальном изучении оказались мнимыми и могли быть расценены как симптом в составе синдрома психического заболевания.

«Психопатологогические синдромы могут проявляться андрологическим расстройством, и андрологическое расстройство, в свою очередь, может сопровождаться психопатологической реакцией. В то же время существуют и параллельно развивающиеся психопатологические и андрологические расстройства - например, хронический простатит у пациентов с астено-депрессивным синдромом», - завершил проф. Ворник, обратив внимание на необходимость развивать трансдисциплинарный подход. Он также рассказал о методах экспресс-психодиагностики в амбулаторных условиях и особенности оказания помощи пациентам с психосоматическими андрологическими расстройствами.

Немало внимания участники Конгресса уделили и новым препаратам (в том числе и натуральным продуктам), и новым перспективным разработкам, предназначенным для лечения ЭД. Специалисты из НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова провели ликбез по диагностике и тактике лечения ЭД. Как показал опрос, ликбез был необходим - многие из присутствующих урологов не знали, что такое ЭД, и какие показатели играют ключевую роль в выборе тактики лечения. Д.м.н. ЕА. Ефремов (ФГБУ «НИИ урологии», Москва) обратил внимание на противопоказания к применению ингибиторов ФДЭ-5 (тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, прием нитратов и (или) донаторов NO, артериальная или ортостатическая гипотензия, аортальный стеноз или гипертрофическая анемия обструктивного типа). В случае невозможности применения ингибиторов ФДЭ-5 необходимо использовать препараты, влияющие на способность эндотелия вырабатывать NO. Одним из таких препаратов является Импаза, в основе которого лежат сверхмалые дозы антител к эндотелиальной NO-синтазе. Его преимущества перед другими препаратами для лечения ЭД очевидны - возможность сочетания с нитратами и альфа-блокаторами; эффективность при психогенной, артериогенной и нейрогенной ЭД; отсутствие привыкания и синдрома отмены. Большим плюсом является его ценовая доступность. Е.А. Ефремов рассказал о результатах исследования эффективности Импазы у пациентов с ЭД, проведенного в НИИ урологии и подтвердившего все положительные качества этого препарата.

В докладе проф. Л.М. Рапопорта были озвучены данные исследования лечения ЭД после радикальной простатэктомии (РПЭ),которое проводилось в Клинике урологии ММА им. И.М. Сеченова. С целью коррекции ЭД применялся уденафил в дозировке 50 мг, который уже признан в мире как эффективный и безопасный элемент пенильной реабилитации после РПЭ. Положительным моментом является минимизация побочных эффектов (отсутствие случаев миалгии) при приеме уденафила в отличие от тадалафила.

Особый интерес участников Конгресса вызвал доклад проф. Рейзмана (Нидерланды), в котором показано положительное влияние ингибиторов ФДЭ-5 тадалафила и уденафила на синдром нижних мочевых путей (СНМП). Одной из теорий сочетания СНМП и ЭД является теория атеросклеротического поражения сосудов мочеполовых органов.

Хроническая ишемия, являясь следствием атеросклероза, ведет к фиброзированию стромального компонента простаты, атрофии шейки мочевого пузыря и снижению сократительной способности гладкомышечного аппарата нижних мочевых путей, что ведет к развитию ЭД и появлению СНМП. Профессор отметил, что прием ингибиторов ФДЭ-5 при ЭД в сочетании с СНМП, вызванных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, особенно в сочетании с одновременным приемом альфаблокаторов, таких как доксазозин, улучшает не только сексуальную жизнь пациентов, но и качество мочеиспускания.

Урологи обсудили вопросы, связанные с изменением структуры сперматозоидов. «В последние 50 лет во всем мире наблюдается ухудшение качества спермы, - сообщила проф. Йоната Славиковска-Хильтер из Медицинского университета Лодзи (Medical University of Lodz), приведя данные о количественных и качественных изменениях эякулята. - Наблюдаемые эффекты могут быть артефактом, так как в исследованиях принимали участие добровольцы. В связи с этим следует уделить внимание целенаправленному изучению данного вопроса».

Йоната Славиковска-Хильтер обратила особое внимание на гормональные нарушения и полиморфизмы генов ER, FSH и LH. Специалисты кафедры клинической андрологии РУДН сообщили об ультраструктурных изменениях сперматозоидов, которые мешают не только нормальному зачатию, но и вспомогательным репродуктивным технологиям. Ими был выполнен анализ около 130 неудачных протоколов ВРТ (ИКСИ, ИМСИ), в которых был исключен женский фактор бесплодия, с остановкой в развитии изначально хороших эмбрионов на 3-5-е сутки культивирования. По данным исследователей, в большинстве случаев в сперматозоидах наблюдается нарушение упаковки хроматина - изменения, не фиксируемые световой микроскопией; нередко встречаются сперматозоиды с нарушением структуры хромоцентра, митохондорий или аксонемы. При таких нарушениях спермограмма зачастую выглядит нормальной, и о наличии патологии говорят только привычная невынашиваемость беременности или неоднократные неудачи при ВРТ.

Впрочем, в России вопросу качества спермы зачастую и вовсе не уделяется внимания, отметили участники Конгресса. Так, по официальным данным, бесплодных москвичей можно пересчитать по пальцам. «В РФ отсутствует достоверная статистика о распространенности мужского бесплодия, - рассказал в своем докладе И.М. Рохликов, главный окружной уролог ЦАО. - Нет четких критериев, по которым мужчине, состоящему в бесплодном браке, должен выставляться диагноз «№ 46». А с 2010 г. из статистических отчетов учреждений здравоохранений строка «мужское бесплодие № 46» вовсе исключена».

Российские специалисты рассказали о скрининговых тестах для определения фертильности, обсудили целесообразность массового исследования фертильности у взрослого мужского населения и преимущества микроскопических, макроскопических и биохимических методов исследования эякулята.

В рамках Конгресса ПААР состоялся круглый стол по изучению причин мужского бесплодия, который блестяще провел В.А. Божедомов. По мнению российских и зарубежных урологов, одной из причин является гиперпродукция активных форм кислорода (АФК): озона, свободных радикалов, перекиси водорода. Этот механизм служит причиной бесплодия у 30-80 % мужчин.

В небольших количествах АФК необходимы для нормальной регуляции функции сперматозоидов, но если их количество повышается, это приводит к оксидативному стрессу - повреждению мембраны сперматозоидов, снижению их подвижности, повреждению ДНК хромосом, апоптозу сперматозоидов, что завершается снижением оплодотворяющей способности, крайним проявлением которого является мужское бесплодие.

Устранить оксидативный стресс можно несколькими путями - исключение вредных внешних факторов (перегревания, загрязнения внешней среды, устранение действия токсинов); лечение инфекций, передающихся половым путем, инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовых путей; оперативное лечение варикоцеле (если оно сопровождается оксидативным стрессом). Важным патогенетическим методом лечения оксидативного стресса является применение антиоксидантов (Селцинк плюс), которые связывают свободные АФК и останавливают цепь событий, следующих за повреждением сперматозоидов. Многочисленные клинические исследования, проведенные за рубежом, показали эффективность такого патогенетически направленного метода лечения мужского бесплодия.

Особое внимание участники Конгресса уделили детской андрологии и генитальной хирургии. Специалисты МООДУА рассказали, что около 50 % несовершеннолетних мальчиков имеют разной сложности отклонения в развитии репродуктивной системы. «Счастье отцовства появляется гораздо раньше, еще до появления ребенка на свет, - говорит Д.И. Тарусин, проф., д.м.н., руководитель Научно-практического центра детского репродуктивного здоровья. - Это происходит на уровне сперматогенеза, во время упаковки хроматина протаминовыми и гистоновыми белками. Прогнозировать состояние мужского здоровья и принимать адекватные меры по его сохранению необходимо еще в детском возрасте».

Проф. Эль Хадиди провел мастер-лекцию, рассказав об особенностях лечения осложнений реконструкции уретры по поводу гипоспадии у взрослых. Специалисты снова отметили, что гипоспадию необходимо лечить в детском возрасте, пока ребенок еще не осознает свою половую принадлежность. «Еще несколько лет назад нам казалось, что мы уже все знаем о гипоспадии и готовы начать работать эффективно, - начал свой доклад Асаад Матар, детский уролог-андролог из Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии. - Но сейчас и диагностика улучшилась, и уровень заболеваемости возрос». Поэтому на Конгрессе ПААР хирургии полового члена у детей была посвящена целая секция. Здесь обсудили и сложные случаи, и уродинамические показатели у детей с различными формами гипоспадии.

Во время сессии

В своем докладе Асаад Матар рассказал о хирургической коррекции дистальной гипоспадии, выборе анестезии, методах наложения повязки, микрохирургических инструментах, шовном материале и других тонкостях хирургии, «привезенных» в Россию с международных конгрессов и школ по гипоспадии. «Сейчас мы уже оперируем детей 6-месячного возраста», - продолжил Асаад Матар, отметив, что идеальный возраст для лечения гипоспадии завершается примерно в 2 года. На фотографиях, демонстрирующих отдаленные результаты хирургического лечения гипоспадии у детей, присутствующие андрологи с трудом отличали оперированные органы от здоровых половых членов. Асаад Матар и его коллеги из Казани также сообщили о результатах предоперационной подготовки детей с гипоспадией. Чтобы решить проблему недостатка пластического материала для коррекции гипоспадии, врачи использовали препараты тестостеронового ряда (масляный раствор и водно-спиртовой гель), которые усиливают процессы тканевого метаболизма и пролиферацию клеток, т. е. приводят к росту тканей полового члена. По данным исследователей, предоперационная гормональная терапия водноспиртовым гелем тестостерона позволяет решить проблему дефицита кожи у мальчиков со средними проксимальными формами гипоспадии уретры.

Участники Конгресса также смогли ознакомиться с лучшими докладами 9-го Конгресса ESAU, прошедшего в Санкт-Петербурге в ноябре 2011 г. - каждый врач получил диск с видеожурналом операций, который издан силами проекта Uro.TV (урологическое телевидение). Издательский дом «АБВ-пресс» представил уникальную книгу - «Атлас по реконструктивной хирургии полового члена» проф. Эдоардо Аустони, изданную под редакцией проф. Петра Андреевича Щеплева. «Благодаря партнерам из России эта книга - руководство по генитальной хирургии - теперь «заговорила» и на русском языке», - сказал проф. Аустони, отметив высокое качество издания.

Проф. Э. Аустони

Качество и амбициозность

В России андрология существует «вне закона». «Система подготовки будущего врача уролога-андролога не имеет нормативной базы, а потому и «качество» специалиста в большей мере зависит от желания и амбициозности самого специалиста, - считает И.М. Рохликов. Андрология является субспециальностью урологии, поэтому каждый уролог в той или иной мере является андрологом. Но кто и как учит уролога основам андрологии? Студент медицинского ВУЗа всю андрологию успевает «пройти» за 5-6 занятий в течение 1 недели. Объем знаний в области андрологии у выпускника клинической ординатуры по урологии зависит от традиций кафедры и заинтересованности обучающегося. На циклах общего усовершенствования по урологии (144 часа), которые мы проходим каждые 5 лет, проблемы андрологии освещаются более чем поверхностно».

Спасение утопающих - дело рук самих утопающих! С этим согласны и европейские коллеги, участвовавшие в Конгрессе. «К сожалению, многие российские специалисты не посещают международные конгрессы и симпозиумы из-за элементарного незнания английского языка, - говорит проф. Эль Хадиди, председатель отделения детской хирургии больницы Оффенбах. - Не обмениваясь опытом со своими зарубежными коллегами, не получая новых знаний о международной практике, врач «варится в собственном соку» и не совершенствуется».

«Мы довольны Конгрессом. Новые знания и общение с коллегами из России и Европы способствуют развитию урологии в нашей республике, мотивируют коллег к профессиональному совершенствованию», - соглашается д.м.н. Д.Н. Солихов, приехавший на мероприятие с делегацией докторов из Таджикистана.

«Почти безграничные возможности для профессионального обучения и совершенствования предоставляет урологам Интернет, - отметил в своем докладе зав. отделом телемедицины И.А. Шадёркин (НИИ урологии). - В последние годы мы являемся свидетелями бурного технологического прорыва в области коммуникаций, что отражается на росте интернет-аудитории. Из всех врачей, к нашей общей гордости, урологи являются самыми активными пользователями Интернета (42 %), по сравнению с терапевтами (12 %), педиатрами (18 %), онкологами (33 %). Для урологов в сети представлены новости урологии, вебкасты выступлений, онлайн-трансляции мероприятий, телемосты и т. д. Новым многообещающим проектом является урологическое телевидение - Uro.TV - своеобразный «урологический YouTube».

Проведение подобных мероприятий в России - огромное достижение общественных организаций, которые частично компенсируют недостатки образовательной системы в РФ, считают участники Конгресса. В 2013 г. повысить свой профессиональный уровень андрологи смогут на острове Русский.

0
Ваша оценка: Нет