You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Рентгенэндоваскулярная окклюзия артерий простаты - альтернативный инновационный метод лечения больных аденомой предстательной железы больших размеров


Дмитрий Геннадьевич Курбатов
Д.м.н., проф., заведующий отделением андрологии и урологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России

kurbatov.d@mail.ru

Введение

Аденома предстательной железы (АПЖ) - одно из самых частых заболеваний, развивающихся с возрастом. По данным отечественных и зарубежных исследователей, встречаемость этой патологии у мужчин в возрасте до 50 лет составляет около 50 %, а к 80 годам увеличивается до 80 %. АПЖ является состоянием, для которого характерны специфические гистологические изменения. Начальная трансформация тканей может происходить уже в возрасте 35-40 лет. В связи с этим первые симптомы нижних мочевых путей (СНМП) могут появляться с того же возраста. По данным C.G. Roehrborn et al. (2002), СНМП в возрасте 40 лет развиваются у 18 % мужчин, в 50 лет - у 29 %, в 60 лет - у 40 %, в 70 лет - у 56 %. АПЖ - медленно прогрессирующее, хроническое заболевание. Его клинические проявления характеризуются «синусоидным» течением и могут сопровождаться периодами симптоматического ухудшения или стабилизации. В связи с тем, что АПЖ является возраст-зависимым недугом, у пациентов дополнительно повышается риск развития различных хронических заболеваний, таких как метаболический синдром, сахарный диабет (СД) 2-го типа, болезни сердечно-сосудистой системы и т. д., значительно осложняющих курацию этой категории больных.

Консервативная терапия аденомы простаты достигла значимого успеха, в тоже время, по данным отечественных и зарубежных исследований, хирургическая помощь остается единственно радикальной. Согласно «Рекомендациям совещания совета экспертов по лечению аденомы предстательной железы» (2009), оптимальным вариантом оперативного вмешательства при размерах простаты от 30 до 80 см3 является ее трансуретральная резекция (ТУР), а при больших размерах - открытая аденомэктомия. Однако актуальность выбора метода лечения АПЖ повышается при анализе возможности проведения оперативного пособия в условиях ограничений уролога и анестезиолога, в зависимости от соматического состояния пациента. На современном этапе развития высокотехнологичной медицинской помощи выбор метода лечения должен быть основан, прежде всего, на балансе безопасности и эффективности терапии. Необходимо также учитывать увеличение сроков нахождения в стационаре и последующей реабилитации в случае развития послеоперационных осложнений.

Рис. 1. Ангиограмма левой
простатической артерии до РЭВОАП

С появлением лазерных технологий и внедрением диодного лазера «Дорнье УроБим» эндоскопическое лечение АПЖ стало возможным при ее объеме, значительно превышающем 80 см3. Однако при этом остается очевидным, что с увеличением размеров предстательной железы и объема оперативного вмешательства также увеличивается риск развития осложнений на разных этапах лечения.

В связи с этим особую значимость в лечении АПЖ приобретают малоинвазивные хирургические методы с минимальными рисками развития возможных осложнений и отсутствием необходимости общей анестезии, сокращающие сроки пребывания в стационаре, что в конечном итоге повышает безопасность лечения, и, как следствие, улучшает качество жизни пациентов.

С учетом вышесказанного в отделении андрологии и урологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» внедрена малоинвазивная технология лечения пациентов с объемом АПЖ более 80 см3 на фоне высокого хирургического и анестезиологического риска, и которым не показано стандартное хирургическое лечение.

Материалы и методы

Ключевым методом лечения является рентгенэндоваскулярная окклюзия артерий простаты (РЭВОАП). Принцип метода заключается в редукции артериального притока к предстательной железе, что приводит к быстрому уменьшению объема предстательной железы и выраженности СНМП. Данная методика позволяет исключить риск развития типичных осложнений после хирургии АПЖ и повысить качество жизни пациента в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Ее разработка стала возможной при взаимодействии 2 дисциплин - урологии и ангиохирургии. Данное исследование обсуждено на Ученом совете ФГБУ ЭНЦ Минздрава России (протокол заседания от 24.03.2009).

Лечение проводится с 2009 г., и к настоящему времени пролечено 38 мужчин в возрасте 67 ± 11 лет с объемом простаты более 80 (152 ± 64) см3. По данным предварительного обследования: IPSS - 23 ± 9 баллов, объем остаточной мочи - 110 ± 90 мл, ноктурия - 4,2 ± 3,1 раза, ПСАо6щ. - 2,1 ± 1,8 нг/мл, максимальная скорость потока мочи при урофлоуметрии - 8,5 ± 6,1 мл/с.

Критерии включения для РЭВОАП:

  • объем предстательной железы больше 80 см3;
  • противопоказания к проведению стандартных оперативных вмешательств на предстательной железе;
  • высокий анестезиологический риск;
  • ПСАобщ. < 4 нг/мл;
  • ПСА > 4 нг/мл при отрицательном результате пункционной биопсии предстательной железы.

Рис. 2. Ангиограмма правой
простатической артерии до РЭВОАП

Предоперационная подготовка к РЭВОАП не отличается от стандартных ангиографических исследований. Обязательными являются исследования функции почек, печени, сердеч­нососудистой системы.

Процедура РЭВОАП проводится в ангиохирургической операционной в положении больного на спине, под местной анестезией. Выполняется пункция общей бедренной артерии. Далее через просвет иглы интралюминально проводится металлический проводник, покрытый тефлоном, по которому устанавливается интродьюсер 5F c катетером 5F. Выбор типа катетера в основном зависит от ангиографической анатомии сосудов. Катетер устанавливается в устье простатической артерии с последующим продвижением его максимально дистально. Артериография проводится с использованием контрастного неионного препарата. После анализа полученной ангиограммы выполняется селективная эндоваскулярная эмболизация простатической артерии (рис. 1, 2).

С нашей точки зрения, для РЭВОАП оптимальным препаратом являются микросферы поливинилалкоголя от 300 до 500 мкм. Выбор размера эмболизирующего материала определяется интраоперационно в зависимости от архитектоники визуализируемого сосудистого русла. Ангиографическим критерием успешно проведенной манипуляции служит отсутствие контрастирования дистального русла и появление рефлюксного выброса контраста из основного ствола эмболизируемой артерии (рис. 3, 4). После поочередного выполнения (справа и слева) двусторонней эмболизации катетер и интродьюсер удаляются. Проводится гемостаз места пункционного отверстия давящей повязкой в течение 24 ч, все это время пациент соблюдает строгий постельный режим.

Больным до начала лечения и далее каждые 3 мес выполнялось определение уровня ПСАобщ. крови, пальцевое ректальное и ультразвуковое исследование предстательной железы. Все мужчины заполняли информированное согласие на операцию.

Ультразвуковое исследование предстательной железы и органов мочевой системы в ходе динамического наблюдения выполняли ежедневно после РЭВОАП в период пребывания в стационаре, затем еженедельно в течение первого месяца, далее 1 раз в мес на протяжении 3 мес, затем 1 раз в 6 мес (до 3 лет после операции).

Рис. 3. Ангиограмма левой
простатической артерии после РЭВОАП

Результаты

После РЭВОАП было отмечено присутствие слабого болевого синдрома в области промежности у 6 пациентов в течение первых суток после операции. Острой почечной недостаточности (ОПН), гипертермии, гематурии, острой задержки мочеиспускания, кровотечений из прямой кишки ни у кого из больных зафиксировано не было. Пациенты выписывались под амбулаторное наблюдение через 1-3 дня после вмешательства.

Достоверное уменьшение объема предстательной железы за первые 3 мес после операции было зарегистрировано у всех больных и составило 39 ± 14 %. Характерно, что положительную динамику наблюдали уже через 2-3 дня после окклюзии артерий.

Все пациенты отмечали существенное улучшение СНМП в течение первых 3-5 дней после РЭВОАП, а к двум месяцам наблюдали восстановление мочеиспускания (средний балл по шкале IPSS - 7,3 ± 2,1). Через 12 мес средний балл по шкале IPSS составил 5,2 ± 1,7, что было достоверно лучше, чем до лечения (р < 0,001). Через 12 нед получено увеличение Qmax (18 ± 4,3 мл/с).

Уровень ПСАобщ. крови незначительно снизился у 20 пациентов (на 0,6 ± 0,3 нг/мл), у 11 имелось выраженное снижение (на 1,6 ± 0,8 нг/мл), у остальных мужчин не было изменений в динамике ПСА.

Четырем больным после проведения РЭВОАП в сроки от 6 мес до 1 года выполнили типичную ТУР простаты в связи с сохранением затрудненного мочеиспускания обструктивного типа, что стало технически возможным после уменьшения объема железы до 88-69 см3. В ходе операции во всех случаях было отмечено существенное уменьшение кровоточивости из ткани простаты. Послеоперационный период протекал без особенностей. Гистологическое исследование удаленных фрагментов ткани подтвердило типичную структуру аденоматозной ткани.

Обсуждение

На современном этапе развития высокотехнологичной медицинской помощи выбор метода лечения должен быть основан, прежде всего, на балансе безопасности и эффективности терапии. По данным зарубежных ученых, большинство пациентов предпочитают более медленное наступление эффекта от консервативной терапии, по сравнению с быстрым эффектом хирургической помощи, но сопровождающимся соответствующими рисками (M. Emberton et al., EAU, 2005). С другой стороны, все больше пациентов желают получить быстрое решение имеющихся проблем минимально травматичным способом и, по возможности, без традиционного хирургического вмешательства и наркоза. С нашей точки зрения, малоинвазивная технология РЭВОАП, рассматриваемая как альтернативная, либо дополнительная методика лечения АПЖ, в полной мере отвечает данным требованиям. Сравнение полученных нами результатов лечения со стандартными хирургическими вмешательствами и консервативной тактикой демонстрирует преимущество РЭВОАП. Данная технология позволяет добиться желаемого результата при значительном снижении риска осложнений и требует меньших сроков госпитализации. Кроме того, ангиохирургический способ уменьшения объемов предстательной железы позволяет значительно быстрее достигать требуемого улучшения качества мочеиспускания в сравнении с терапией препаратами ингибиторами 5-а-редуктазы.

Рис. 4. Ангиограмма правой
простатической артерии после РЭВОАП

Однако в ходе курации пациентов необходимо учитывать, что проведение любого ангиографического исследования сопряжено с риском раз­вития контраст-индуцированной нефропатии (КИН). КИН - это состояние, при котором уровень креатинина в сыворотке крови повышается на 44 мкмоль/л или на 25 % от начального уровня за последующие 48 ч после введения контрастного вещества при отсутствии аллергических причин. Распространенность КИН в общей популяции не превышает 2 %. В группах высокого риска (СД 1-го и 2-го типов, хроническая почечная и сердечная недостаточность, анемия, дегидратация, длительное/регулярное применение нестероидных противовоспалительных средств) КИН занимает 3-е место среди причин развития ОПН, и ее распространенность достигает 20-30 %. Поэтому следует обращать особое внимание на возможный риск развития КИН в послеоперационном периоде.

Дополнительным поводом для обсуждения полученных результатов явился не только факт отсутствия снижения эректильной функции после РЭВОАП, но даже ее усиление у ряда пациентов. Так, через 12 нед 79 ± 12 % пациентов после проведения РЭВОАП отметили улучшение качества эрекции, оцененное с помощью опросника МИЭФ-5. Объяснение данного обстоятельства мы склонны видеть в возможном перераспределении притока крови с усилением его в пудендальных артериях.

В настоящее время выполнение РЭВОАП нами расценивается с точки зрения 3 возможных тактик лечения.

  1. Окончательный вид медицинской помощи, не требующий в дальнейшем дополнительной медикаментозной терапии.
  2. Достигнутая положительная динамика уменьшения размеров АПЖ после РЭВОАП поддерживается в дальнейшем консервативной терапией.
  3. Первый этап подготовки пациента к эндоскопическим оперативным вмешательствам в случае сохранения СНМП на фоне консервативной терапии.

Наш опыт лечения 38 пациентов с АПЖ в отделении андрологии и урологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России демонстрирует возможность достижения желаемого результата при практическом отсутствии послеоперационных осложнений. Мы продолжаем дальнейшее исследование с целью определения перспективы более широкого применения этого метода в лечении мужчин с заболеваниями предстательной железы.

Заключение

С приходом в арсенал врача высокотехнологичного направления медицины - ангиоурологии, сделан еще один шаг в эволюции лечения АПЖ от стандартной хирургии к малоинвазивным вмешательствам. Использование инновационной технологии РЭВОАП позволяет расширить дифференцированный подход в выборе метода лечения АПЖ, что способствует улучшению результатов терапии данного заболевания.
5
Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 5 (2 голосов)