You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Хирургическое лечение рака предстательной железы высокого риска

Юрий
Владимирович
Толкач

Врач-уролог, аспирант кафедры урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова,
Санкт-Петербург

yuri.tolkach@gmail.com

 

Александр
Юрьевич
Шестаев

Д.м.н., проф., заведующий кафедрой урологии Военномедицинской академии им. С.М. Кирова, СанктПетербург

info@urotoday.ru

В 2012 г. опубликованы результаты 3 масштабных исследований, которые позволяют уточнить некоторые особенности хирургического лечения рака предстательной железы (РПЖ) высокого риска.

Традиционно считается, что присутствие критериев высокого риска (сумма баллов по Глисону 8–10, стадия заболевания Т3а и выше, уровень общего простатического специфического антигена (ПСА) выше 20 нг/мл) предполагает высокий риск рецидива РПЖ после операции. Тем не менее, как минимум часть из этих пациентов могут рассчитывать на отличный онкологический результат после операции.

Кто эти пациенты и как их правильно идентифицировать до операции? На этот вопрос позволяют дать ответ результаты исследований A. Briganti et al., G. Lughezzani et al. и P.M. Pierorazio et al.

Исследование A. Briganti et al. демонстрирует отличный пример сотрудничества между клиниками. Очевидно, что одна клиника не в состоянии набрать достаточное число прооперированных пациентов с РПЖ высокого риска, чтобы получить результаты с высоким уровнем достоверности. Поэтому исследование объединило в базу данных пациентов из 8 университетских центров общим числом 1366 (наибольшее число пациентов из Университетской клиники Вюрцбурга (Германия) – 488 пациентов, отделения урологии Университета Святого Рафаэля Vita-Salute (Милан, Италия) – 287 пациентов, Университетской клиники Левена (Бельгия) – 282 пациента). У всех из них был один или несколько критериев заболевания высокого риска.

Целью авторов было понять, у кого из этих пациентов после простатэктомии заболевание будет ограничено удаленным препаратом (pT2-3a, N0, без положительного хирургического края; без учета суммы баллов по Глисону), что является главным показателем радикальности операции в условиях заболевания высокого риска, а также проследить выживаемость этих пациентов в сравнении с теми, у кого заболевание не было ограничено препаратом.

Исследование показало, что более чем у трети пациентов (37 %) заболевание было ограничено удаленным препаратом, а их показатели 10-летней выживаемости значительно превышали таковые у пациентов с неограниченным заболеванием при патоморфологии (66 % против 47 % для выживаемости без биохимического рецидива и 98 % против 88 % для раково-специфичной выживаемости, средняя продолжительность наблюдения в анализе безрецидивной выживаемости – 126,9 мес, в анализе раково-специфичной выживаемости – 186,6 мес), приближаясь к показателям пациентов группы умеренного риска. При этом лишь небольшая часть пациентов с ограниченным заболеванием получала адъювантную терапию в отличие от пациентов противоположной группы, а также лишь у незначительной части пациентов в общей группе клинические данные, характеризующие степень риска, были изначально завышены из-за неточности предоперационного обследования.

Очень важным является тот факт, что, с одной стороны, многие клинические показатели коррелировали с вероятностью ограниченного препаратом заболевания (что позволило авторам создать номограмму для оценки риска распространенной за пределы удаленных тканей опухоли, точность номограммы – 72 %), а с другой стороны, очень важное значение имело то, сколько факторов высокого риска присутствовало у пациента до операции.

Пациенты с 1, 2 и 3 факторами высокого риска имели ограниченное препаратом заболевание после радикальной простатэктомии, по данным патоморфологии, в 45,2 %, 22,6 % и 9 % случаев.

Число факторов риска получения неблагоприятного результата патоморфологического исследования (окончательная сумма баллов по Глисону опухоли ≥ 8, ≥ pT3b, pN1) было расширено в исследовании Р.М. Pierorazio et al. из Университета Джона Хопкинса, включившем 842 пациента из одного центра с суммой баллов по Глисону 8–10 по данным биопсии предстательной железы (сТ1–T3, любой уровень общего ПСА).

Так, авторы определили 5 факторов риска.

1. Общий ПСА > 10 нг/мл.

2. Клиническая стадия ≥ T2b.

3. Сумма баллов по шкале Глисона 9–10 (биопсия).

4. Число биоптатов с низкодифференцированной опухолью (чем больше, тем хуже прогноз).

5. Поражение более 50 % длины одного или нескольких биоптатов.

Вероятность неблагоприятной патоморфологии составляет 8,8; 7,2; 15,2; 23,2; 57,4 и 83,3 % соответственно при наличии 0, 1, 2, 3, 4 и 5 факторов риска одновременно у 1 пациента, что может быть эффективно использовано для прогноза и определения необходимости оперативного лечения.

В третьем исследовании, G. Lughezzani et al. (Университет Святого Рафаэля Vita-Salute), авторы исследовали группу из 580 пациентов из одного центра, у которых финальная сумма баллов по Глисону после простатэктомии была 8 и более.

Среди этих пациентов у 25,9 % заболевание было ограничено удаленными тканями (≤ pT3a, N0, отрицательный хирургический край), и при средней продолжительности наблюдения пациентов после операции в 53 мес оценочная 10-летняя раково-специфичная выживаемость у них составила 91,7 % против 60 % в группе с опухолью, не ограниченной удаленным препаратом.

Несмотря на то что авторы при многофакторном анализе не смогли найти значимых прогностических факторов благоприятного исхода (хотя уровень общего ПСА отличался в группах статистически значимо, соответственно 12,1 и 35,6 нг/мл, в пользу «ограниченного» заболевания), которые могли бы эффективно предсказать результат патоморфологии после операции (кроме клинической стадии сT1c против сТ3), из этого исследования следует ряд умозаключений – необходимо использовать как можно более точные методы для идентификации распространенности заболевания до операции (к примеру, магнитно-резонансную томографию с оценкой диффузии и спектроскопией или трехмерной промежностной биопсией) и стремиться к максимально радикальной технике операции при подозрении на присутствие неблагоприятной патоморфологии опухоли.

Вне всякого сомнения, указанные исследования содержат недостатки, которые требуют осторожного отношения к трактовке результатов (ретроспективный характер исследований, изменения в технике хирургии со временем, разная техника операций в различных центрах, нецентрализованная патоморфологическая оценка, в исследовании Р.М. Pierorazio et al. не используется понятие «заболевание, ограниченное удаленным препаратом», что может затруднять сравнение), однако на основании приведенных данных изменения в клинической практике возможны уже сейчас, что позволит выбрать максимально эффективную тактику в отношении большого числа пациентов с РПЖ.

Выводы. Лица с предоперационными факторами высокого риска являются очень разнородной группой пациентов, среди которых как минимум треть имеют шанс приблизиться по показателям выживаемости к группе пациентов низкого и умеренного риска после выполнения радикальной простатэктомии. Перед принятием окончательного решения по поводу необходимости выполнения операции необходимо использовать предложенную A. Briganti et al. номограмму (на данный момент требуется внешняя валидизация номограммы) и проводить оценку количества факторов риска нежелательного исхода, что позволит с минимальными побочными эффектами отобрать пациентов, которые могут получить максимальный эффект от операции.

0
Ваша оценка: Нет