You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Минимально-инвазивная перкутанная нефролитотрипсия: деликатный и эффективный инструмент в лечении крупных камней почек

Дмитрий
Станиславович
Меринов

К.м.н., врач-уролог, заведующий отделом эндоскопической урологии ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России

d.merinov@gmail.com

Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) уже прочно вошла в повседневный арсенал урологов, позволяя быстро и эффективно удалять крупные и коралловидные камни почек. Технические совершенствования метода в сочетании с ростом объема знаний и опыта в этом направлении привели к достижению максимально возможных показателей эффективности и безопасности, которые, по признанию экспертов в этом направлении, являются пределом в развитии классического подхода к чрескожному удалению конкрементов почек. В то же время риск развития осложнений и, прежде всего, кровотечения, несмотря на использование всех инновационных достижений в технологии создания доступа, остается на весьма значимом уровне. Так, по данным ряда крупных исследований, обобщающих опыт более чем 5000 перкутанных вмешательств, потребность в гемотрансфузии составляет в среднем 10 %, а селективная эмболизация по поводу возникающего из артериовенозной фистулы кровотечения достигает 3 %. Одним из вариантов достижения минимального травмирующего влияния на внутрипочечные сосудистые структуры, приводящего к развитию геморрагических осложнений, является уменьшение размеров перкутанного доступа за счет миниатюризации инструмента. Применение нефроскопов для выполнения контактной литотрипсии с диаметром наружного тубуса менее 18 Шр на сегодняшний день классифицируется как минимально-инвазивная ПНЛ, или, как часто употребляется в литературе и повседневном словаре эндоурологов, миниперк.

История внедрения в клиническую практику минимально-инвазивных подходов к выполнению перкутанных вмешательств берет свое начало в детской эндоурологии. В 1997 г. Healal впервые выполнил ПНЛ у детей с использованием нефроскопа 11 Шр для удаления конкрементов почек размерами до 2 см с эффективностью 85 % и практическим отсутствием жизненно-опасных осложнений. Jackman в том же году опубликовал результаты применения мини-доступа инструментом с диаметром 13 Шр у взрослых, получив клиническую эффективность 92 % и отметив высокую безопасность метода. Появление этих работ ознаменовало массовый старт попыток применения миниперка в эндоурологической практике. Однако ввиду технических ограничений, обусловленных размерами рабочего канала мининефроскопов, не превышающими 5 Шр, эффективность дезинтеграции крупных камней была лимитирована. Во многом это было связано с использованием в качестве контактных литотрипторов пневматических, ультразвуковых и электрокинетических источников энергии, которые при соответствующем размере зонда уже не могли дать высокой производительности, необходимой для работы с большим объемом каменной нагрузки. Кроме того, отсутствовал эффект лапаксии, позволяющий осуществлять эффективный клиренс мелких фрагментов. Это приводило к их рассредоточению по чашечно-лоханочной системе, удлиняло время операции за счет необходимости многократной тщательной ревизии полостей и увеличивало вероятность появления резидуалов. Экстракция относительно крупных камней была невозможна также из-за внутренних размеров тубуса, что становилось дополнительной причиной увеличения количества мелких фрагментов. Сочетание этих обстоятельств стало причиной угасания энтузиазма эндоурологического сообщества к применению миниперка в клинической практике, наиболее полно проявившегося в середине 2000-х годов в целом ряде критических статей, ставивших под сомнение целесообразность метода. Вторая волна роста интереса к миниперку, которую мы наблюдаем в последние годы, обусловлена широким внедрением гольмиевых лазеров как высокоэффективного средства дезинтеграции конкрементов в повседневную эндоурологическую практику. Именно лазерная контактная литотрипсия позволяет с успехом преодолеть все ограничения, обусловленные миниатюризацией инструмента, и создать благоприятные условия для решения всех проблем миниперка в «анамнезе». Также необходимо отметить, что изменения в дизайне наружного тубуса мининефроскопа с учетом законов гидродинамики, нашедшие отражение в последних моделях инструментов, позволяют создавать эффект «пылесоса» при извлечении нефроскопа за счет создания зоны пониженного давления. Таким образом достигается возможность эффективного отмывания фрагментов камня, соответствующих размерам наружного тубуса, под постоянным визуальным контролем. Применение этого феномена стало адекватной заменой классической лапаксии с использованием вакуума по просвету зондов для ультразвуковой контактной литотрипсии.

При наличии гольмиевого лазера в арсенале клиники показаниями для выполнения миниперка на сегодняшний день являются: крупные одиночные камни лоханки почки размерами до 3–3,5 см; камни чашечек более 1 см, особенно в нижней группе при неблагоприятных для дистанционной литотрипсии (ДЛТ) и ретроградной интраренальной хирургии (РИРХ) анатомических чашечно-лоханочных взаимоотношениях (острый инфундибуло-пельвикальный угол, длинные и узкие шейки чашечек); множественные камни чашечки; неэффективность предшествующих сеансов ДЛТ или РИРХ либо техническая невозможность их проведения при наличии показаний; камни чашечных дивертикулов; удаление резидуальных фрагментов после первичной стандартной ПНЛ. При наличии значительного опыта в выполнении эндоурологических вмешательств эти показания могут быть расширены до комбинации с РИРХ и применения мультидоступа в лечении коралловидных камней почек. Противопоказания не отличаются от таковых для стандартной ПНЛ и включают в себя коагулопатии, беременность и активную фазу инфекции мочевых путей.

Рис. 1. Определение места пункции чашечно-лоханочной системы правой почки под ультразвуковым и рентгентелевизионным контролем

 

Рис. 2. Рентгенологическая картина установленного в предварительно контрастированную чашечно-лоханочную систему тубуса инструмента

 

Рис. 3. Работа мининефроскопом, значительно превосходящим тубус по длине

Выполнение доступа осуществляется под ультразвуковым и рентгеновским контролем с учетом анатомических особенностей строения собирательной системы почки по оси, наиболее удобной для удаления максимальной массы конкремента чашечки (рис. 1). Бужирование выполняется одноэтапно бужом, соответствующим размеру выбранного тубуса. В зависимости от линейки фирм-производителей доступны наружные тубусы от 14 до 18 Шр. Мы предпочитаем использование тубуса диаметром 16 Шр как сочетающего наиболее оптимальные показатели поддержания эффективной ирригации, низкого внутрилоханочного давления, не превышающего по экспериментальным данным 16 мм рт. ст., и оперативных возможностей по удалению камня с минимальной травматизацией почечных структур.

При установке тубуса желательно его первоначальное позиционирование в полости чашечки не доходя до ее шейки с целью минимизации риска возникновения интраоперационного кровотечения (рис. 2). Тубус по своим размерам значительно короче мининефроскопа, представляющего собой, по сути, инструмент, мало отличающийся от уретероскопа (рис. 3). По сравнению со стандартной ПНЛ все манипуляции в почке осуществляются инструментом размерами не более 10 Шр и несут в себе значительно больший потенциал деликатности, профилактируя за счет этого избыточное повреждение шеек чашечек и слизистой лоханки при достижении камня. Таким образом минимизируются риски возникновения геморрагических осложнений.

Непосредственное разрушение камня осуществляется гольмиевым лазером. В своей практике мы используем источники мощностью 50 и 100 Вт с диаметром волокна 550–1000 мкм. При выполнении лазерной литотрипсии необходимо стремиться к постепенной абляции путем поверхностных штриховочных движений, не приводящих к быстрой фрагментации камня на крупные осколки. Таким образом сокращается время операции за счет отсутствия необходимости манипуляции с многочисленными фрагментами и снижается риск сохранения резидуалов. В течение года миниперк выполнен 36 пациентам со средней каменной нагрузкой 382 мм2. Среднее время операции составило 59,1 мин. Клиническая эффективность – 86,2 %. Геморрагических осложнений отмечено не было. Сколько-нибудь заметная макрогематурия была констатирована только у 10 % пациентов в первые сутки. Таким образом, мы считаем миниперк высокоэффективным методом лечения мочекаменной болезни, имеющим ряд преимуществ по отношению к стандартной ПНЛ, в числе которых значительно меньший риск геморрагических осложнений; более деликатное манипулирование инструментом в чашечно-лоханочной системе; расширение возможностей для бездренажного завершения операции; сокращение сроков госпитализации; лучшая переносимость операции пациентами; меньшие выраженность болей и потребность в анальгетиках.

5
Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 5 (1 vote)