You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Ударно-волновая терапия в андрологии

Евгений
Александрович
Ефремов

Д.м.н., зав. отделом андрологии и репродукции человека ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России

konfandrology@rambler.ru

 

Валерий
Викторович
Симаков

Науч. сотр. отдела андрологии и репродукции человека ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России

t9852887685@gmail.com

Ударно-волновая терапия (УВТ) признана «золотым стандартом» в лечении мочекаменной болезни благодаря неинвазивности, хорошей переносимости, малому числу противопоказаний, низкой частоте осложнений. На сегодняшний день ведется активный поиск новых областей в урологии и андрологии для применения данного метода лечения.

История метода

Мало кто знает, что генератор ударных волн был разработан в 1951 г. F. Rieber (США) для экстракорпоральной терапии опухолей головного мозга, и это было революционным достижением того времени. Правда, метод не нашел широкого применения из-за неудовлетворительных клинических результатов. Но спустя 10 лет практический интерес исследователей и врачей привлекла способность акустических волн высокой мощности вызывать дезинтеграцию конкрементов. В 60-е годы XX в. начинается разработка ультразвуковых методик дробления конкрементов, которая впоследствии на протяжении более 30 лет считалась «золотым стандартом» лечения мочекаменной болезни. В середине и конце 1970-х годов Е. Эйзенберг и К. Шосси провели экспериментальные исследования первого литотриптора на экспериментальных животных (собаках), которым предварительно имплантировали человеческие камни в почки.

В клинической андрологии метод дистанционной УВТ нашел свое применение при лечении таких заболеваний, как болезнь Пейрони, синдром хронической тазовой боли (СХТБ), эректильная дисфункция (ЭД), и поэтому исследования и разработки в данном направлении интересуют не только ученых, но и практикующих врачей.

Типы ударных волн и современное оборудование

Электрогидравлический генератор ударных волн. Аппараты с электрогидравликой имеют нестабильный фокус, что затрудняет точное наведение на место воздействия, вызывает необходимость в постоянной коррекции и исключает возможность их мануального использования. Аппараты с данным типом генератора не могут быть портативными, так как генератор сам по себе достаточно громоздкий и объем воды, необходимый для охлаждения, весьма значителен.

Механический генератор ударных волн. Механический генератор ударных волн представляет собой систему, использующую компрессор для создания необходимого давления в рабочей рукоятке. В момент передачи импульса на кожу аппарат действует подобно строительному трамбовщику, которым прессуют необходимый участок поверхности. Клетки сжимаются под воздействием ударной волны, но волна не фокусируется в тканях, а расходится, или расфокусируется. Такие аппараты нашли применение в косметологии, они прекрасно дополняют фокусированные генераторы. Также применяются подобные машины для вибромассажа.

Пьезоэлектрический генератор ударных волн. Источник ударных волн здесь состоит из двух рядов пьезокристаллов, размещенных на внутренней поверхности полушария рабочей головки. Особенность данного вида приборов заключается в том, что в них не используется водяное охлаждение. По мощности воздействия и глубине проникновения ударной волны пьезоэлектрические аппараты не уступают электромагнитным. В мире пьезоэлектрические аппараты представлены фирмой Richard Wolf; в силу разных причин они не получили большого распространения. Отличают этот источник ударных волн существенно больший ресурс работы головки (5 млн импульсов) и отсутствие электромагнитного излучения.

Электромагнитный генератор ударных волн. В основе работы этого генератора находится электромагнитная катушка, которая генерирует электромагнитный импульс и преобразует его в звуковой. В данных аппаратах используется водяное охлаждение, зачастую применяемое еще и для коррекции глубины фокусировки через полимерные линзы. В нашей стране этот вид источника ударной волны представлен фирмами Dornier Medtech (единственный стационарный аппарат для проведения УВТ в ортопедии фирмы DornierEposUltra, портативные модели AR2 и ARIES) и Storz Medical (Duolith и Modulith). Отечественные литотрипторы представлены ООО «Физмедприбор» и ООО «НПП “Медолит”», которое, помимо литотрипторов, выпускает также аппараты для применения в ортопедии. Обычно глубина фокусировки регулируется водяной подушкой либо при помощи силиконовых линз. Аппараты, оснащаемые данными типами генераторов, их рабочие части имеют небольшой вес и компактные размеры.

Изменения в организме под влиянием УВТ

Механический эффект ударных волн в тканях включает активацию ионных каналов в клеточных мембранах, усиление метаболизма и неоангиогенеза, выработку сосудистых эндотелиальных факторов роста, которые в конечном счете ведут к снижению болевого синдрома.

Низкоинтенсивная ударно-волновая терапия (НУВТ) благодаря стимуляции сосудистого фактора роста, его рецепторов и увеличения выработки окиси азота получила разностороннее клиническое применение: в кардиологии – для лечения ишемической болезни сердца; в комбустиологии – для лечения ожогов; в травматологии – для ускорения консолидации переломов, лечения эпикондилитов и пяточных шпор. Эффекты волны низкой интенсивности используются и в хирургической практике для ускорения эпителизации нейротрофических язв у пациентов с сахарным диабетом, а также для сокращения сроков приживления пересаженного кожного лоскута.

Противопоказаниями для экстракорпоральной УВТ (ЭУВТ) считаются:

  • нарушение свертывания крови (гемофилия);
  • использование антикоагулянтов, особенно маркумара (marcumar);
  • тромбоз;
  • опухоли, карциномы (опухоли, лежащие рядом с зоной лечения);
  • терапия кортизоном вплоть до 6 нед перед первой терапевтической процедурой;
  • наличие инфекции в зоне воздействия;
  • наличие кардиостимулятора;
  • острые инфекционные заболевания.

Болезнь Пейрони

Распространенность болезни Пейрони в развитых странах постоянно увеличивается: этой болезнью страдает до 1–5 % мужчин средних лет, а по некоторым публикациям – до 12 %. Несмотря на то что заболевание не представляет серьезной угрозы организму, оно значительно ухудшает качество жизни, становясь причиной развития ЭД, депрессии и снижения самооценки.

Со времени первого описания применения ЭУВТ у пациентов с болезнью Пейрони (Bellofronte et al.) в 1989 г. этот вид терапии успел получить распространение в клинической практике. По данным клинических исследований, большинство пациентов сообщают о существенном уменьшении боли, вплоть до полного купирования болевого синдрома, восстановлении эректильной функции, уменьшении размеров бляшки и степени искривления полового члена. Все это приводит к повышению качества жизни пациентов.

Лечение болезни Пейрони с применением ЭУВТ

  • Лечение проводится 1–2 раза в неделю и дает большой эффект: уже после 2–3 процедур уменьшаются симптомы болезни.
  • Может применяться как самостоятельная терапия и в комплексе с другими методиками.
  • Практически не имеет противопоказаний и побочных действий.
  • Методика 1: процедура проводится 2 раза в неделю. Количество сеансов 6–8.
  • Методика 2: процедура проводится 1 раз в неделю. Количество сеансов 4–5.

Из побочных эффектов у некоторых пациентов могут наблюдаться незначительные местные преходящие покраснения кожи в месте контакта с лечебной головкой, петехиальные кровоизлияния в кожу, которые обычно не требуют специального дополнительного лечения.

Наилучшие результаты ЭУВТ дает при длительности заболевания менее года, когда еще не развились грубые изменения в тканях и еще не применялись инъекционные методы лечения. При этих условиях достигается длительная ремиссия. В случаях длительного развития болезни Пейрони (более 2 лет), применения ранее интракавернозных инъекций, имевших место осложнений этих инъекций (гематомы) применение ЭУВТ неэффективно. Таким больным необходимо рекомендовать оперативное лечение. ЭУВТ не дает немедленных результатов.

Синдром хронической тазовой боли

СХТБ согласно определению Европейской ассоциации урологов называют постоянную или периодически рецидивирующую боль в тазу, сопровождающуюся симптомами дисфункции со стороны нижних мочевых путей, кишечника, половых органов мужчины или женщины. Причина возникновения СХТБ и механизм развития боли еще полностью не изучены, мнения ученых по этому вопросу расходятся. Известно, что качество жизни больных СХТБ может быть чрезвычайно снижено. Степень страдания пациентов с хроническим простатитом некоторые авторы сравнивают с ощущениями при стенокардии. Все традиционные возможности консервативной терапии демонстрируют недостаточную степень ее эффективности.

К настоящему моменту применение ЭУВТ при СХТБ хорошо изучено в различных исследованиях. Так, например, австрийские ученые из Университетского госпиталя г. Линц провели исследование с целью оценки эффективности и безопасности ЭУВТ при лечении СХТБ у мужчин. В исследовании приняли участие 60 пациентов, страдающих СХТБ на протяжении периода не менее 3 мес и не имеющих положительного эффекта от консервативной терапии. Все участники были разделены на 2 равные по числу группы. Лечение проводилось по следующей схеме: в 1-й группе сеансы УВТ выполнялись 1 раз в неделю в течение месяца, за 1 сеанс проводилось 3000 импульсов, во 2-й группе выполнялась плацебо-процедура. Результаты оценивались по степени уменьшения болевого синдрома, улучшению качества жизни, эректильной функции и степени расстройств мочеиспускания. Для этого пациенты заполняли опросник Индекса симптомов хронического простатита (CPSI), опросник IPSS, опросник Международного индекса эректильной функции (IIEF), анкету визуальной аналоговой шкалы для оценки болевого синдрома. Процедура ЭУВТ выполнялась на низких уровнях энергии через промежность, анестезия не требовалась. В группе плацебо использовался тот же метод, только без передачи энергии. Все пациенты перенесли лечение без каких-либо осложнений. В результате все больные в группе ЭУВТ показали значительные статистически значимые положительные изменения в виде уменьшения болевого синдрома, улучшения качества жизни и уменьшения дизурических явлений по сравнению с группой плацебо, в которой отмечено некоторое ухудшение этих показателей.

Программа лечения СХТБ с применением ЭУВТ

Данная программа полностью безопасна и комфортна для пациента, процедура проводится 1–2 раза в неделю. Может применяться как самостоятельно, так и в составе комплексной терапии.

  • Методика 1: процедура проводится с расчетом на 7 точек. Количество сеансов 8–12.
  • Методика 2 (комплексная): процедура проводится с расчетом на 5 точек и пояснично-крестцовую область. Количество сеансов 6–8.

ЭУВТ при СХТБ может быть расценена как быстрый и экономически эффективный метод терапии для амбулаторного применения, не требующий больших затрат времени и усилий медицинского персонала.

ЭУВТ в лечении ЭД

Известно, что причинами возникновения ЭД являются снижение перфузии кавернозной ткани, уменьшение выработки окиси азота и других релаксирующих факторов вследствие микроциркуляторных расстройств. Поэтому патогенетически оправданным методом коррекции сосудистых нарушений в тканях полового члена может служить НУВТ.

Первые клинические исследования показали обнадеживающие результаты этого предположения (Y. Vardietal, 2010). Теоретические данные, экспериментальные работы и клинические наблюдения позволили подтвердить, что НУВТ увеличивает выработку окиси азота, сосудистого фактора роста VEGF и его рецепторов Flt-1, тем самым активирует неоангиогенез в кавернозной ткани и, как следствие, улучшает половую функцию пациентов, страдающих сосудистой формой ЭД.

В 2011 г. сотрудники клиники урологии ВМА им. Кирова (Санкт-Петербург) сообщили о своем опыте применения НУВТ в лечении пациентов с ЭД сосудистого генеза. В исследовании участвовали 37 пациентов в возрасте от 48 до 61 года. Первые 3 нед пациенты получали по 2 сеанса НУВТ в неделю (всего 6 сеансов за первый период лечения), затем следовал 3-недельный перерыв. На 6-й неделе курс терапии повторялся. Курс заканчивался на 9-й неделе, а результаты проведенной терапии оценивались на 9, 12 и 15-й неделях. Лечение проводилось на аппарате EMS (SwissDolorClast® CLASSIC). Область воздействия включала 5 зон: головка, ствол, корень, левая и правая ножки полового члена. Процедура занимала не более 20 мин, ни в одном наблюдении побочных реакций в виде болевого синдрома, гематом и приапизма выявлено не было. Положительный эффект в виде увеличения частоты и качества спонтанных и адекватных эрекций был отмечен более чем у трети (38,8 %) пациентов. При этом 6 (60 %) испытуемых из 10 принимавших до лечения в качестве терапии иФДЭ-5 по результатам проведенного исследования обрели способность достигать адекватной эрекции без фармакологических препаратов.

Таким образом, на основании результатов лабораторных исследований и клинических наблюдений можно достоверно утверждать, что ЭУВТ посредством увеличения выработки окиси азота, сосудистого фактора роста и его рецепторов способствует неоангиогенезу. Ударная волна низкой интенсивности представляет собой эффективный, безопасный, неинвазивный метод коррекции эректильной патологии сосудистого генеза. После проведения мультицентровых исследований, оценки их отдаленных результатов и уточнения показаний НУВТ может явиться перспективным и популярным способом лечения артериогенной ЭД,дополняя арсенал современных методов терапии.

У пациентов с легкой и средней степенью тяжести ЭД методика может быть реализована как самостоятельный вид лечения, а в случаях тяжелой формы заболевания рекомендована в составе комбинированной терапии.

Механизм воздействия УВТ

Программа лечения ЭД с применением НУВТ

Импульсы ударных волн передаются через резиновую мембрану и кожные покровы в область ствола и основания пениса, фокусируясь в 5 различных зонах воздействия (сегментах). Каждый сеанс УВТ – это 300 импульсов волн, направленных поочередно в 5 сегментов в половом члене. Полный курс лечения включает 12 сеансов в течение 9 нед.

Процедура полностью безопасна и комфортна, проводится 1–2 раза в неделю.

Может применяться как самостоятельно, так и в комплексе с другими методиками. Процедура направлена на 5 анатомических точек:

  • головка полового члена;
  • тело полового члена слева;
  • тело полового члена справа;
  • корень полового члена;
  • ножки полового члена с обеих сторон.

Методика 1: процедура проводится 2 раза в неделю. Количество сеансов 6–8.

Методика 2: процедура проводится 1 раз в неделю. Количество сеансов 5.

Таким образом, ЭУВТ прочно заняла место в андрологии. Она может быть рекомендована для лечения СХТБ, болезни Пейрони, ЭД, хотя некоторые моменты ее применения требуют дальнейшего изучения.

5
Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 5 (1 vote)