You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Беременность и ИМВП - тактика уролога

В структуре экстрагенитальной патологии беременных одно из ведущих мест занимают заболевания мочевыделительной системы, частота которых достигает 10-12 %. Заболевания почек оказывают негативное влияние на исход и течение беременности, родов и послеродового периода.

В популяции небеременных женщин репродуктивного возраста частота инфекций мочевыводящих путей (ИМВП) составляет 2-5 %. У беременных женщин ИМВП являются частым осложнением, достигая, по некоторым данным, 18 %.

Развиваясь на фоне специфических для беременности анатомо-физиологических изменений мочевыделительной системы, воспалительный процесс сопровождается нарушением уродинамики и гемодинамическими изменениями в мочевыводящих путях. Как известно, нарушение кровообращения в почках является одним из ведущих патогенетических звеньев серьезного осложнения беременности - гестоза. В связи с этим профилактика ИМВП во время беременности имеет особое значение в профи­лактике гестоза.

Изменения органов мочевыделительной системы у беременных, повышающие риск развития ИМВП:

  • увеличение объема почек (за исключением объема лоханок);
  • дилатация чашечно-лоханочного аппарата;
  • увеличение мочеточника в диаметре, преимущественно в верхней и средней трети, чаще справа;
  • удлинение мочеточника, приобретение извилистой формы;
  • гипертрофия мышечных волокон мочеточника в нижней трети;
  • снижение перистальтики, изменение тонуса и подвижности мускулатуры мочеточника;
  • увеличение мышечного тонуса и емкости мочеточника;
  • тенденция к неполному опорожнению мочевого пузыря;
  • развитие везикоуретрального рефлюкса
  • изменение химического состава мочи, ощелачивание мочи;
  • увеличение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации;
  • повышение экскреции кальция и мочевой кислоты.

Факторы, ведущие к этим преобразованиям, включают гормональные изменения (увеличение синтеза эстрогенов, прогестерона, простагланди на Е2), а в более поздние сроки - также нарушение оттока мочи вследствие увеличения матки. Высокая распространенность инфекций мочевых путей у беременных также объясняется следующими факторами: механическим сдавлением мочеточников маткой; глюкозурией; иммуносупрессией; изменением рН мочи и т. д.

Изменения, возникающие при беременности, могут подвергаться обратному развитию в течение 3-4 месяцев послеродового периода.

Беременность у женщин с почечной патологией часто осложняется анемией (35-70 %), гестозом (до 40 %), преждевременным прерыванием беременности в различные сроки (15-20 %), плацентарной недостаточностью (25-30 %), хронической внутриутробной гипоксией плода (30-40 %), задержкой внутриутробного развития плода (12-15 %) и целым рядом других серьезных состояний.

Выделяют 3 основные нозологические формы ИМВП у беременных: бессимптомная бактериурия, острый цистит и пиелонефрит. Спектр микроорганизмов, вызывающих ИМВП у беременных, практически не отличается от спектра возбудителей, вызывающих ИМВП у небеременных женщин: Escherichia coli обуславливает 80-90 % всех инфекций. Также ИМВП могут вызывать другие грамотрицательные бактерии, например, Proteus mirabilis и Klebsiella pneumoniae.

  1. Бессимптомная бактериурия - персистирующая бактериальная колонизация мочевыводящих путей без явных клинических проявлений. Диагноз устанавливается при получении двух последовательно проведенных положительных бактериологических посевов мочи с одним и тем же возбудителем (с перерывом в 1-2 недели). Однократные посевы могут давать ложноположительный результат практически в половине случаев. Количественным критерием выраженной бактериурии является выявление более чем 105 уропатогенов одного вида в 1 мл мочи.
    Без лечения бессимптомная бактериурия может привести к развитию клинических проявлений ИМВП.
  2. Острый цистит.
  3. Пиелонефрит (неосложненный, осложненный).

Выбор антибиотика при гестационных ИМВП проводится преимущественно эмпирически, он должен основываться на локальных данных чувствительности уропатогенов. Обычно назначают 5-7-дневные курсы лечения, однако некоторые авторы рекомендуют кратковременный курс терапии 1 -3 дня, как при остром цистите. Препаратами выбора для терапии ИМВП коротким курсом у беременных могут стать фосфомицина трометамол (3 г, 1 доза) или оральные цефалоспорины 2-3-го поколения (цефиксим, 400 мг). Общепринято рекомендуется терапия амоксициллином, цефалексином или нитрофурантоином. Контрольные посевы мочи должны быть получены через 1 -4 недели после лечения и по меньшей мере еще 1 анализ до момента наступления родов.

В последние годы в медицинской практике стал широко применяться комбинированный препарат растительного происхождения Канефрон Н
(Бионорика, Германия). Имеются серьезные работы, касающиеся использования препарата у беременных женщин для профилактики и лечения ИМВП. Препарат изучался в следующих учреждениях.

  1. ФГБУ «НИИ урологии» Минздравса России - проф. Т.С. Перепанова, к.м.н. ПЛ. Хазан.
  2. ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи - проф. Н.В. Орджоникидзе.
  3. РМАПО, Москва - проф. Л.А. Синякова.
  4. СПбМАПО, Санкт-Петербург -проф. С.Н. Калинина, проф. О.Л. Тиктинский.
  5. Научный центр здоровья детей РАМН.
  6. Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.
  7. Кафедра акушерства и гинекологии Петрозаводского государственного университета.
  8. Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины - проф. В.И. Медведь.
  9. Днепропетровская государственная медицин­ская академия - проф. В.А. Потапов.

И это далеко не весь перечень уважаемых урологических клиник и кафедр, где проводилось изучение эффективности и безопасности препарата Канефрон Н.

Все ученые отметили, что использование Канефрона Н сопровождалось субъективным и объективным улучшением состояния беременных всех групп по сравнению с пациентками, не получавшими этот препарат.

На фоне лечения у беременных, страдавших циститом, при включении в комплексную терапию препарата Канефрон Н наблюдали более выраженное снижение дизурической симптомати­ки. Также было отмечено достоверное снижение частоты реинфекции.

У беременных с гестационным пиелонефритом и обострением хронического пиелонефрита было подтверждено существенное повышение эффективности терапии на фоне приема препарата: быстрее наступало улучшение самочувствия, исчезал болевой синдром и дизурические явления. Быстрее происходила нормализация результатов анализов мочи. Кроме того, значи­тельно снизилось число рецидивов и повторных обострений.

Данных о плохой переносимости препарата не было.

Нельзя забывать, что существуют препараты, категорически противопоказанные при беременности:

  • фторхинолоны - вызвыают развитие артропатий у плода (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин);
  • оксолиновая кислота и пипемидиновая кислота (пимидель, палин, уропимид) - повышают риск фетотоксических эффектов;
  • нитроксолин (5-НОК) - в I триместре может сопровождаться эмбриотоксическими эффектами. Имеются факты о возможном токсическом влиянии на печень плода при применении препарата в конце беременности;
  • тетрациклины повышают частоту дефектов формирования скелета у плода и зубной эмали, вызывают желто-коричневое окрашивание зубов у детей до года;
  • левомицетин - риск токсического влияния на печень, развития лейкопении у плода, а также возникновения сердечно-сосудистой недостаточности новорожденных.

При лечении острого и обострений хронического пиелонефрита у беременных при наличии гипертермии и расширения верхних мочевых путей рекомендуется установка мочеточникового катетера-стента до момента наступления родов.

Правила стентирования мочеточника у беременных:

  • динамическое наблюдение уролога в течение всей беременности!;
  • стенты с покрытием на 4-6 месяцев;
  • стентирование должно заканчиваться установкой уретрального катетера;
  • своевременная смена стентов;
  • режим частого мочеиспускания после удаления катетера;
  • ультразвуковой контроль 1 раз в месяц;
  • родоразрешение на фоне дренированных мочевых путей;
  • удаление стента через 4-6 недель после родов.

В особо тяжелых случаях приходится определять показания к прерыванию беременности независимо от срока. Такими показаниями являются:

  • прогрессирующая почечная недостаточность, установленная на основании величины креатинина более 265 мкмоль/л и/или клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин;
  • нарастание тяжести гипертензии, особенно ее злокачественных форм.

В настоящее время инфекционные заболевания мочеполовой системы у женщин отличаются полиэтиологичностью, стертой клинической картиной, высокой частотой микстинфекции и склонностью к рецидивированию, что требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Назначение препаратов должно регламентироваться стандартами. В 2012 г вышли в свет Национальные российские рекомендации «Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов». В соответствии с этим документом препараты растительного происхождения могут применяться как в качестве дополнительной терапии у беременных с ИМВП, так и с целью профилактики рецидивов инфекции.

Материал подготовила
В. Шадёркина, врач-уролог.

0
Ваша оценка: Нет