You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Новый взгляд на ангиомиолипому почки

«Ангиомиолипома почки: настоящее и будущее» - под таким названием прошел сателлитный симпозиум компании «Новартис», состоявшийся в рамках VII Конгресса РООУ. Новая волна интереса к этому виду опухоли связана с недавно полученными данными о молекулярно-генетических особенностях ее развития. О современном состоянии проблемы рассказали ведущие специалисты в области онкоурологии, патологической анатомии и лучевой диагностики.

Ангиомиолипома (АМЛ), как известно, является самой распространенной доброкачественной опухолью почек, которая встречается у женщин примерно в 4 раза чаще, чем у мужчин. Отмечены случаи стремительного роста опухоли при беременности, что косвенно свидетельствует о гормональной зависимости от эстрогенов. Само название «ангиомиолипома» отражает мезенхимальную природу опухоли, сочетающей в себе 3 тканевых ростка: жировой, гладкомышечный и сосудистый. Именно наличие жирового компонента в большинстве случаев позволяет отличить АМЛ от злокачественных опухолей почки по данным методов визуализации.

Был отмечен многоликий характер почечных АМЛ. Известны случаи атипичного течения заболевания с появлением признаков злокачественности, поражением регионарных лимфатических узлов, развитием опухолевого тромбоза нижней полой вены. Подобные наблюдения являются предметом многочисленных споров, так как АМЛ считается доброкачественной опухолью. Ранее АМЛ относили к гамартомам, сейчас они входят в класс периваскулярных эпителиоидных опухолей (ПЭКом).

Проф. Ирина Николаевна Соколова посвятила свой доклад 100-летию со дня первого описания АМЛ W. Fischer в 1902 г. В своем докладе профессор рассказала о различных видах АМЛ: типичной, а также о видах с преобладанием жировой или гладкомышечной ткани. Особый акцент был сделан на эпителиоидном типе АМЛ, не содержащем жировой ткани и ассоциированном со злокачественным течением. АМЛ - гиперваскулярная опухоль, в которой описывают до 5 видов измененных сосудов со слабой сосудистой стенкой, что является причиной спонтанных разрывов крупных АМЛ.

В рамках симпозиума отдельное внимание было уделено АМЛ, ассоциированным с туберозным склерозом (ТС), или болезнью Бурневилля-Прингла. По данным статистики, около 80 % АМЛ встречаются спорадически, остальные 20 % ассоциированы с наследственным заболеванием - ТС. Классической триадой ТС являются эпилепсия, умственная отсталость и ангиофибромы. АМЛ почек при ТС, как правило, множественные, поражают обе почки, вызывают симптоматику и могут в редких случаях сочетаться с почечно-клеточным раком. Следует отметить также молодой возраст этой категории пациентов, болезнь манифестирует в возрасте от 20 до 40 лет.

О современном понимании молекулярно­генетических механизмов развития АМЛ при болезни Бурневилля-Прингла подробно говорил проф. А.З. Винаров. ТС наследуется по аутосомно-доминантному типу. Большинство случаев заболевания (80 %) является следствием мутации de novo. Развитие ТС определяется двумя генами, локализованными на 9-й и 16-й хромосомах: ген ТС 1-го типа - TSC1, кодирует белок гамартин, ген ТС 2-го типа - TSC2, кодирует белок туберин. Гены ТС в норме подавляют активность mTOR. Мутации в одном или обоих генах с у тратой функции генов приводят к патологической активации киназы mTOR. Причем мутации генов TSC определяются во всех 3 структурных компонентах АМЛ. Результатом этого является неконтроли­руемая активность mTOR, приводящая к росту и пролиферации клеток и образованию АМЛ.

О хирургическом лечении АМЛ почек рассказала км.н. М.И. Волкова. Так, опухоли размерами более 5 см подлежат хирургическому лечению, так как несут в себе опасность спонтанного разрыва с развитием массивного забрюшинного кровотечения. При АМЛ менее 5 см рекомендуется наблюдательная тактика. При планировании хирургического лечения предпочтение отдается органосохраняющей тактике. Нефрэктомия - вынужденная мера при невозможности выполнения резекции. Не могут быть оперированы с сохранением почечной функции 13 % кандидатов для хирургического лечения (преимущественно больные ТС). «У таких пациентов наблюдение может быть вынужденным!» - обращает внимание М.И. Волкова. Суперселективная ангиоэмболизация должна применяться преимущественно при наличии противопоказаний к хирургическому лечению или как экстренная мера при кровотечении. Также возможна эмболизация крупных опухолей на первом этапе для подготовки больных к хирургическому лечению.

Особый интерес аудитории вызвал доклад проф. В.Б. Матвеева, посвященный прорыву в лекарственном лечении АМЛ. Уже хорошо известный онкоурологам в лечении метастатического рака почки пероральный таргетный препарат из группы ингибиторов mTOR - эверолимус показал преимущество по сравнению с плацебо в исследованиях II и III фазы у пациентов с АМЛ на фоне ТС.

По данным исследования II фазы, оценивавшего эффективность эверолимуса у больных ТС и АМЛ почек, было получено уменьшение объема АМЛ приблизительно на 40-50 % на фоне терапии эверолимусом в течение 12 мес.

Не бьио получено достоверных различий в степени уменьшения объема АМЛ и переносимости препарата в зависимости от доз и режима (ежедневный/еженедельный) приема препарата, что, возможно, требует дальнейших исследований по индивидуальному подбору дозировок.

Результаты данного исследования легли в основу плацебо-контролируемого исследования III фазы EXIST-2. Частота ответов со стороны АМЛ была достоверно выше в группе эверолимуса (33 % и 0 % соответ­ственно). Терапия эверолимусом обеспечивала клинически и статистически значимое улучшение со стороны вторичных конечных точек исследования (время до прогрессирования АМЛ, частота ответов со стороны кожных очагов). Наблюдался удовлетворительный профиль переносимости с преимущественными явлениями токсичности I—II степени.

Был также выполнен анализ мутаций  TSC1/TSC2. У 84 % (98/116) пациентов  обнаруживались мутации, причем мутация  TSC2 встречалась чаще, чем мутация TSC1. Ответ на эверолимус наблюдался  вне зависимости от генотипа. 

Таким образом, понимание молекулярно­генетических особенностей развития АМЛ дало возможность направленного воздействия на заболевание, блокируя дерегуляцию mTOR. Эверолимус является возможной альтернативой хирургическому лечению больных АМЛ почек на фоне ТС.

Материал подготовила Анна Маркова


Статьи в данной рубрике публикуются при финансовой поддержке ООО «Новартис Фарма » (Россия) в соответствии с внутренней политикой общества и действующим законодательством Российской Федерации. ООО «Новартис Фарма », его работники либо представители не принимали участия в подготовке и выборе публикуемых статей, не несут ответственности за содержание статей, а также не несут ответственности за любые возможные относящиеся к публикуемым в настоящей рубрике статьям договоренности либо финансовые соглашения с любыми третьими лицами. Мнение ООО «Новартис Фарма» может отличаться от мнения авторов статей и редакции.

0
Ваша оценка: Нет