You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Видеобужирование - новый метод оценки безопасности чрескожного доступа в чашечно-лоханочную систему

Николай Александрович Григорьев
Д.м.н, профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

grigoriev.nikolay@gmail.com

Не секрет, что чрескожная нефродитотрипсия иногда осложняется повреждением органов брюшной полости, в частности ободочной кишки. Вероятность таких осложнений возрастает у пациентов с аномалиями, особенно при подковообразной почке, когда ободочная кишка может располагаться даже позади почки, что, по данным некоторых исследователей, встречается у 15 % этих больных. Совершенно понятно, что вероятность повреждения кишечника у таких пациентов во время чрескожной нефролитотрипсии крайне высока. Особенно важно то, что выявляются эти осложнения поздно, как правило, в послеоперационном периоде, что влечет за собой дополнительные проблемы, необходимость порой обширных операций. В литературе есть описание даже гибели больного в результате повреждения ободочной кишки во время чрескожной нефролитотрипсии.

Некоторые анатомические особенности больных тоже могут быть опасны в отношении возможной травмы кишечника. Столкнувшись с необычной послеоперационной грыжей в поясничной области у одной из наших пациенток, мы поставили перед собой вопрос: нельзя ли найти метод, который бы позволил исключить вероятность повреждения органов, расположенных рядом с почкой, во время чрескожной нефролитотрипсии. Нам представляется, что такой метод найден.

Сегодня уже известна так называемая «всевидящая игла» - устройство для пункции чашечно-лоханочной системы с оптикой, освещением и системой ирригации. Она позволяет визуализировать ткани во время пункции. Впервые это устройство было представлено в виде стендового доклада на 26-м Конгрессе Европейской ассоциации урологов в Вене в 2011 г. Сейчас идет накопление опыта работы с этой иглой. Время покажет, насколько ценной она окажется. Пока же этого непростого с технической точки зрения устройства у нас нет, а необходимость в поиске других методик оценки безопасности пункционного доступа в почку остается. Мы предлагаем методику видеобужирования нефростомического хода с помощью полуригидного уретероскопа. Эта идея родилась следующим образом.

У 52-летней пациентки, перенесшей 2 года назад открытую пиелолитотомию, диагностирован рецидивный камень правой почки. При осмотре в области послеоперационного рубца выявлено выраженное безболезненное выбухание, которое, со слов больной, появилось через 2 нед после операции. При обследовании оказалось, что это выбухание представляет собой грыжу, в состав которой входят петли кишечника и правый край печени (рис. 1). Было очевидно, что чрескожная нефродитотрипсия в таких условиях может осложниться травмой органов брюшной полости на этапе формирования нефростомического хода. Однако отказываться от этого малоинвазивного метода лечения мы не стали, но при этом постарались максимально обезопасить больную от возможных осложнений.

Рис. 1. Компьютерная томограмма, фронтальная реконструкция. Камень правой почки. Боковая грыжа справа, в состав которой входят петли кишечника и правый край печени

Пункцию чашечно-лоханочной системы мы провели под ультразвуковым наведением в максимально безопасной зоне. К сожалению, даже ультразвуковой контроль пункции не дает полной уверенности в безопасности будущего нефростомического хода. Мы предположили, что осмотр нефростомического хода даст больше уверенности в том, что пункционная игла не повредила органы брюшной полости. В случае же выявления повреждения это позволит исключить последующее бужирование и усугубление травмы. Те повреждения, которые может причинить клюв уретроскопа вслед за пункционной иглой, будут минимальны, а их ликвидация - скорее всего, консервативной.

По просвету иглы в мочевые пути установлена струна-проводник. Игла удалена. После надсечения кожи скальпелем на струну был надет полуригидный уретероскоп 8-13,5 Ch, который выполнял роль бужа, но при этом позволял еще и визуализировать структуры забрюшинного пространства (рис. 2). Для адекватной визуализации тканей ирригации в обьином режиме оказалось недостаточно. Требовалось активное введение по каналу инструмента ирригационного раствора при помощи шприца. Были четко прослежены фасция Героты, паранефральная клетчатка (рис. 3). Почечная ткань плохо расправляется током жидкости, и ее осмотр затруднен. Хорошо определяются момент проникновения инструмента в чашечно-лоханочную систему, где был выявлен камень, и мочеточниковый катетер, традиционно устанавливаемый в лоханку перед каждой нефролитотрипсией. В процессе видеобужирования не были зафиксированы необычные и неожиданные эндоскопические картины, что позволило нам исключить повреждение расположенных рядом с почкой органов во время пункции чашечно-лоханочной системы. При выполнении этого видеобужирования для ирригации потребовалось 300 мл физиологического раствора. На выходе инструмента нефростомический ход может быть осмотрен еще раз, что позволяет более четко визуализировать все уже бужированные структуры (рис. 4).

Рис. 2. Струна, установленная в мочевые пути, проведена по каналу уретероскопа, который будет выполнять роль бужа

Рис. 3. Картина с уретероскопа в процессе видеобужирования: видна фасция Героты и переход в паранефральную клетчатку
Рис. 4. Картина с уретероскопа на выведении инструмента из чашечно-лоханочной системы: почечная паренхима

Предложенный нами метод видеобужирова­ния вполне может быть использован для оценки безопасности создаваемого нефростомического хода в сложных клинических ситуациях, тем более что для его осуществления не нужны никакие дополнительные устройства, поскольку может быть использован традиционный урологический инструментарий.

0
Ваша оценка: Нет