You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

AUA 2014: экспериментальные и клинические данные по доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Павел Ильич Раснер

Доцент кафедры урологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова

dr.rasner@gmail.com

В 2014 г. интересные сообщения AUA посвящены перспективным фармацевтическим разработкам и грядущим изменениям в терапии ДГПЖ. Комбинация финастерида и тадалафила, назначение препаратов, увеличивающих концентрацию оксида азота (NO), использование бифенолов – эксперименты и исследования, клиническая ценность которых очевидна уже сегодня.

Патофизиология симптомов нарушенного мочеиспускания

Довольно часто мы слышим о том, что заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП) – возможный фактор риска ДГПЖ и СНМП. B. Breyer et al. решили уточнить, участвует ли воспаление, связанное с ЗППП, в патофизиологии СНМП. Проанализировав данные по более чем 30 000 пациентам, исследователи заключили, что ЗППП в анамнезе и / или серологическая позитивность по ЗППП не связаны с СНМП и ДГПЖ (PD21-01). Однако необходимо обратить внимание, что в исследовании речь идет не об остром периоде инфекции, и даже не о хроническом ее течении. Заключение по данной работе относится только к мужчинам, когда-то перенесшим инфекцию и, соответственно, сохраняющим серопозитивность по Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, вирусу папилломы человека-16 (ВПЧ-16), ВПЧ-18, вирусу простого герпеса-2, цитомегаловирусу и вирусу герпеса человека-8, а также сообщившим о наличии в анамнезе сифилиса и / или гонореи.

Интересны данные C. K. Hsu et al., которые обратили внимание на скорость клубочковой фильтрации (СКФ) как фактор риска ноктурии (PD21-02). С 2010 по 2013 г. в исследование были включены более 50 пациентов с ХБП и более 180 здоровых мужчин, все участники были в возрасте до 50 лет. Согласно полученным данным, при наличии ХБП выраженность ноктурии существенно выше, чем в контрольной группе (1,3 против 0,8), в то время как в отношении других симптомов такой зависимости не обнаружено. «Ноктурия связана с СКФ, которая является независимым фактором риска ноктурии», – пишут исследователи, подводя итоги. Таким образом, есть перспектива сотрудничества между нефрологами и урологами – так, например, судя по данным этого исследования, у пациентов с ХБП мы рискуем не получить значимого эффекта при лечении ДГПЖ.

Хроническая тревога как фактор риска СНМП исследуется редко, однако влияет на клиническую картину. D. Hatcher et al. в проспективном исследовании изучили взаимосвязь между тревогой и СНМП у пациентов, находящихся под активным наблюдением по поводу РПЖ (PD21-06), всего в работе приняли участие 195 человек. Оказалось, что тревога, как и возраст, – фактор развития симптомов фазы накопления (но не опорожне- ния), чем объясняется и 15 % вариабельность при подсчете баллов оценки симптомов. Иными словами, пациенты с РПЖ не могут быть равнодушны к своему диагнозу, и тревожное состояние влечет появление СНМП. «Антистрессовая терапия может быть использована в составе комплексного лечения», – пишут ученые, подводя итоги.

В ретроспективном исследовании S. S. Talab et al. оценена вероятность обнаружения РПЖ у пациентов, которым в период с 2000 по 2012 г. проведена трансуретальная резекция простаты (ТУРП) по поводу ДГПЖ (PD21-08). В исследование были включены 1250 пациентов, средний возраст которых составил 71,1 года (31–94 года). По результатам гистологического исследования РПЖ был выявлен лишь у 4,64 % больных, у 89,6 % из них индекс Глисона был 6 или ниже. Исследователи не обна- ружили достоверной связи выявления РПЖ от дооперационного уровня ПСА, возраста, расы и объема иссеченной ткани. Среди пациентов со случайно обнаруженным РПЖ, 86 % остались под активным наблюдением, андроген-депривационная терапия была назначена 5,3 %, РПЭ – 3,5 %, лучевая терапия – 5,3 %. «В эру ПСА мужчин со случайно обнаруженным РПЖ при проведении ТУРП стало значительно меньше, и в основном это пациенты из группы низкого риска, – пишут ученые, подводя итоги. – Эти данные могут быть использованы для работы с пациентами, направляемыми на циторедуктивную терапию (например, на лазерную вапоризацию), по результатам которой отсутствует возможность проведения гистологического анализа».

Фармакологические новости

В исторической перспективе многие современные лекарства позаимствованы у знахарей. В этом смысле незначительная доказательная база в отношении растительных препаратов, широко применяемых в народной медицине для СНМП / ДГПЖ – повод если не для скепсиса, то, по крайней мере, для более детального изучения.

В этом контексте интересна работа M. Hennenberg et al., изучивших in vitro действие хонокиола и магнолола (бифенолов), являющимися изоформами и входящими в состав листьев магнолии (MP19-08). Это растение широко используется в японской народной медицине для устранения СНМП / ДГПЖ, а бифенолы уже давно исследуются в качестве противоопухолевых и антиангиогенных агентов. Сейчас же ученые обратили внимание на их способность ингибировать сокращение гладкой мускулатуры простаты.

В эксперименте M. Hennenberg et al. использовали ткани простаты, полученные в ходе простатэктомии. Сокращение биологического материала было индуцировано норадреналином, фенилэфрином или электрической стимуляцией. Исследователи выяснили, что хонокиол ингибирует сокращение гладкой мускулатуры простаты, индуцированное норадреналином или фенилэфрином, однако оказывает слабое воздействие на ткани, сократившиеся в следствии электрической стимуляции. Хонокиол также индуцирует апоптоз. Магнолол не продемонстрировал сколь-нибудь схожие результаты.

«Хонокиол может одновременно влиять на динамический и статический компоненты СНМП – релаксировать гладкую мускулатуру и индуцировать апоптоз, – заключают ученые. – Но чтобы понять, влияет ли хонокинол на уродинамические эффекты, а также уменьшает ли динамический компонент инфравезикальной обструкции, необходимо провести клинические исследования».

Другое интересное исследование провели W. J. Gae et al. (MP19-13). Они обратили внимание на экстракт черной сои (SE) – т радиционный натуральный продукт в Корее. В эксперименте ученые выясняли, может ли экстракт Seoritae вызывать сокращение предстательной железы у крыс. Ученые разделили животных на 4 группы, по 12 животных в каждой: контрольная, ДГПЖ без лечения и 2 группы ДГПЖ, получавшие лечение экстрактом SE (ДГПЖ + SE1 и ДГПЖ + SE2). Крысам из последних 3 групп ученые проводили двустороннюю орхиэктомию, после чего вызывали гиперплазию простаты, назначая энантат тестостерона на протяжении 5 нед. Затем животным двух групп ученые проводили терапию экстрактом SE перорально в течение 5 нед. Масса предстательной железы значительно увеличилась в группе ДГПЖ по сравнению с контрольной группой, затем снизилась в группах ДГПЖ / SE. Активность 5-альфа-редуктазы в сыворотке и простате была существенно повышена в группе ДГПЖ по сравнению с контроль- ной группой и была снижена в группах ДГПЖ / SE. Концентрация маркера апоптоза каспазы-3 была существенно повышена в группе ДГПЖ по сравнению с контрольной группой и снижена в группах ДГПЖ / SE. Так, ученые показали, что экстракт SE эффективно воздействует на сокращение объема и подавление пролиферации клеток простаты. «SE может дополнить или даже заменить современное лечение ДГПЖ», – заверяют ученые.

Следует, однако, учитывать, что для действительного фармакологического прорыва, необходимы более сложные по дизайну и масштабности исследования, поскольку объяснить механизм действия любого растительного препарата очень сложно.

G. Kedia et al. (MP19-02) подошли к вопросу увеличения эффективности лечения с другой стороны – они изучали распределение аргиназы в человеческой простате. «Известно, что NO и сигнальный путь циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) вовлечены в контроль над функционированием простаты. Нарушение нитринергической иннервации предстательной железы может иметь большое значение в патофизиологии СНМП. В клетках аргиназа нейтрализует продукцию NO посред- ством расщепления аминокислоты L-аргинина – основного субстрата синтетазы NO (NOS), – пояснили ученые цель своего исследования. – Эффекты ингибиторов аргиназы на сокращение изолированной ткани простаты изучены, однако остается неизвестным распределение аргиназы в человеческой простате». Авторы исследования впервые показали, что L-аргинин вместе с другими ключевыми белками сигнального пути цГМФ определяется в переходной зоне предстательной железы человека. Это подтверждает гипотезу, согласно которой аргиназа может оказывать влияние на активность системы NO в переходной зоне. То есть воздействие на аргиназу может положительно сказаться на кровоснабжении предстательной железы и уменьшить выраженность СНМП. Вероятно, назначение препаратов, способствующих увеличению концентрации NO, улучшат эффективность терапии СНМП.

На патофизиологию СНМП может влиять и Rac – малая мономерная ГТФаза, утверждают T. Kunit et al. В исследовании in vitro на периуретральных тканях простаты, полученных во время РПЭ (n = 27), ученые выяснили, что NSC23766, ингибитор Rac, подавляет вызванные искусственно фенилэфрином и норадреналином сокращения в образцах ткани простаты человека (MP19-09). Иными словами, Rac может влиять на тонус гладкой мускулатуры в нижних мочевых путях и, следо- вательно, интересен в качестве новой фармакологической цели для лечения СНМП, связанных с ДГПЖ.

Клиническая медицина

Заслуживают внимания и новости раздела клинической медицины. Например, A. Bannowsky et al. сообщили о результатах краткосрочного применения антихолинергических препаратов (фезотеродин) для лечения гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) / СНМП, связанных с применением катетера после ТУРП. В исследовании приняли участие 67 мужчин с катетер- ассоциированными СНМП. В своей работе (PD23-02) ученые зафиксировали существенное сокращение выраженности СНМП у 84 % пациентов на фоне 3-дневного курса терапии. Так, у 63 % отмечено полное исчезновение катетер-ассоциированных СНМП, а еще у 21 % интенсивность выраженности симптомов заметно уменьшилась. Никто из этих пациентов не нуждался в дополнительном назначении обезболивающих препаратов. При этом у 97 % пациентов не было зафиксировано увеличение объема остаточной мочи. Это означает, что антихолинергические препараты могут применяться у пациентов после ТУРП с целью купирования связанных с катетером симптомов. «Временное краткосрочное использование фезотеродина в острой фазе после ТУРП эффективно и позволяет значительно уменьшить катетер-ассоциированные СНМП без увеличения риска задержки мочи», – заключают ученые.

Ноктурия в большей степени по сравнению с другими симптомами снижает качество жизни больных ДГПЖ. Применение десмопрессина и тамсулозина в комбинации регулярно обсуждается в медицинском сообществе. В многоцентровом рандомизированном исследовании A. Af et al. (PD23-03) оценили эффективность и безопасность перорального применения комбинации десмопрессина 60 мкг и тамсулозина 0,4 мг для лечения ноктурии у пациентов с ДГПЖ. В этом исследовании 123 пациента получали комбини- рованную терапию и 125 – монотерапию тамсулозином. Снижение выраженности ноктурии зафиксировано на 64,3 и 44,6 % соответственно. Это позволило сделать вывод, что добавление небольших доз десмопрессина к терапии α-адреноблокаторами при СНМП / ДГПЖ эффективно при ноктурии, особенно в тяжелых случаях, связанных с ночной полиурией.

Влияние различных вариантов лечения на выраженность ноктурии, качества сна и качества жизни в группах M-BET (упражнения для укрепления мышц тазового дна, подавления ургентных позывов), терапии тамсулозином и сочетание этих методов изучили S. Glina et al. (PD23-10). Оказалось, что поведенческая терапия, как сама по себе, так и в комбинации с α-адреноблокаторами, способствует существенному и статистически значимому сокращению ноктурии и оказывает благоприятное воздействие на качество жизни, сон и уровень беспокойства.

Наконец, ни в каких стандартах или клинических рекомендациях вы не встретите рекомендации по комбинированному назначе- нию тадалафила и финастерида для улучшения ЭФ и / или СНМП, связанных с ДГПЖ. T. Johnson et al. рассмотрели возможность улучшения ЭФ и / или СНМП при комбинированном назначении тадалафила и финастерида в сравнении с режимом монотерапии этими препаратами. Уменьшение СНМП у > 50 % пациентов было зафиксировано в обеих группах, но в комбинации – более выраженное. Уменьшение баллов IPSS на 3 и более через 12 нед лечения зафиксировано у 65,8 % в группе тадалафил / финастерид и у 56,9 % в группе плацебо / финастерид. В этом исследовании (PD23-04) было показано, что комбинация тадалафила / финасте- рида способствует улучшению ЭФ и / или СНМП, независимо от того, была ли у пациентов исходная ЭД или нет.

Мнение

В русскоязычной научной литературе, а также на российских и европейских конференциях многие годы наблюдается дефицит сообщений о фундаментальных исследованиях (basic researches). В рамках этих работ ученые пытаются на лаборатор- ном уровне наметить некие тенденции развития фармакотерапии, патофизиологии и патанатомии различных состояний и нозологических форм, которые в дальнейшем могут стать основой появления новых препаратов и лечебных методик.

На прошедшем образовательном симпозиуме этим проблемам было посвящено много времени и внимания. Он позволил нам заглянуть в будущее и немного приоткрыть завесу над теми новыми технологиями, которые в недалеком будущем станут нашими союзниками в борьбе за здоровье пациентов.

0
Ваша оценка: Нет