You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

AUA 2014: новый взгляд на тестостерон

Андрей Зиновьевич Винаров

Профессор кафедры урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

avinarov@mail.ru

Новые данные о гормональной заместительной терапии (ГЗТ) не являются зарегистрированными показаниями, но позволяют заново взглянуть на значение тестостерона и заместительной терапии при возрастном гипогонадизме и раке предстательной железы (РПЖ).

Физиология тестостерона

В этом году ученые снова обратили внимание на роль тестостерона. Например, K. Khurana et al. заметили, что снижение уровня гормона связано с плохими показателями выживаемости у мужчин на диализе (MP32-16)*. В исследование были включены более 2600 пациентов и, по данным авторов, низкий уровень тестостерона (менее 350 нг / дл) был диагностирован у 54 % мужчин с хронической болезнью почек (ХБП) III–IV стадии; низкий уровень общего тестостерона был связан с существенно более высокой смертностью среди таких мужчин.

На настоящий момент неясно, может ли ГЗТ в данной популяции пациентов привести к улучшению показателей выживаемости. Непонятно, уровень тестостерона снижается из-за состояния здоровья, или, напротив, он является независимым фактором риска ХБП, и можно ли данные результаты использовать для пациентов с другими тяжелыми заболеваниями.

G. Freeman et al. также подтверждают значимую роль э угонадного состояния. Так, они изучили роль тестостерона в модулировании воспаления и регуляторные механизмы матриксных металлопротеиназ – энзимов, ответственных за сосудистое ремоделирование. В эксперименте с животными ученые выявили корреляцию между андрогенной недостаточностью и провоспалительной средой. «Низкий уровень тестостерона – фактор воспаления и, в частности атеросклероза, – заключили исследователи. – Андрогенная недостаточность может быть важным звеном в сосудистом патогенезе посредством регулирования воспалительных каскадов».

Настоящее исследование фундаментально, но также дает возможное объяснение, почему у некоторых мужчин при ГЗТ улучшаются симптомы нарушенного мочеиспускания (СНМП). Потенциальные противовоспалительные свойства терапии тестостероном, опосредованные интерлейкинами, могут стать важной целью будущих исследований с участием человека.

R. Ramasamy et al. предположили, что, в отличие от общего мнения, за увеличение сексуального влечения отвечает эстрадиол (MP32-14). В данном исследовании мужчины с симптоматическим гипогонадизмом (уровень общего тестостерона менее 300 нг / дл) получали ГЗТ и оценивали либидо и силу эрекции по пятибалльной шкале. Ученые оценивали степень сексуального удовлетворения у мужчин с уровнями эстрадиола 0,5–5,0 нг / дл и более 5 нг / дл и тестостерона менее 300 нг / дл и более 300 нг / дл. Оказалось, что мужчины с тестостероном более 300 нг / дл и эстрадиолом более 5 нг / дл чаще оценивали свое либидо на 4–5 баллов (60,4 %), чем мужчины с низкими уровнями этих гормонов (31,3 %, p < 0,01). Уровни эстрадиола и тестостерона не были связаны с силой эрекции. Авторы считают, что повышенный уровень эстрадиола может быть связан с повышенным либидо у мужчин, получающих ГЗТ.

Исходя из этих данных, эстрадиол повышает половое влечение. Это означает, что неразборчивое применение ингибиторов ароматазы, которые способствуют снижению уровня эстрадиола и повышению уровня тестостерона, может отрицательно влиять на половое влечение.

Новый взгляд на гормональную заместительную терапию

В настоящее время ГЗТ одобрена для лечения гипогонадизма и также может с успехом использоваться при сопутствующем метаболическом синдроме. Эпизодические наблюдения указывают, что ожирение связано со сниженной частотой достижения эугонадного состояния.

Сразу в трех исследованиях команда D. J. Yassin et al. показала, что длительное применение тестостерона в целевой популяции безопасно и эффективно. В первом анализе ученые оценили метаболический эффект восстановления уровня тестостерона у мужчин с ожирением и гипогонадизмом, завершивших пятилетний курс терапии (MP32-12). Средний возраст мужчин составил 59,55 ± 8,37 года, уровень тестостерона – в среднем менее 12 нмоль / л. Оказалось, что терапия тестостероном ундеканоатом в течение пяти лет способствует снижению массы тела и улучшению всех параметров метаболического синдрома, что наблюдалось в течение всего периода.

Также (MP32-17) авторы оценивали восстановление нормального уровня тестостерона у мужчин с ожирением (индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг / м2) и гипогонадизмом (тестостерон менее 12 нмоль / л). При использовании тестостерона ундеканоата в дозе 1000 мг в течение 12 нед было отмечено снижение массы тела, равно как и уменьшение обхвата талии, значительное снижение уровня глюкозы, гликозилированного гемоглобина, общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов. При этом повышался уровень липопротеинов высокой плотности и нормализовывалось артериальное давление. Отмеченные улучшения сохранялись на протяжении всего периода наблюдения.

В третьем анализе (MP32-18) ученые выяснили, что у пациентов с возрастным гипогонадизмом (средний возраст составил 58 лет) терапия тестостероном может привести к устойчивому и долгосрочному улучшению качества жизни, связанному со здоровьем (HRQoL). При использовании тестостерона ундеканоата явные улучшения были отмечены в психомоторном, психосоматическом, сексуальном доменах и домене оценки симптомов со стороны мочевыводящих путей. После достижения и при поддержании нормального физиологического уровня общего тестостерона баллы по шкалам IIEF, IPSS и AMS также выходят на нормальный уровень. Кроме того, было отмечено устойчивое улучшение состояния при мышечных и суставных болях.

Все три работы продемонстрировали, что постоянное и долгосрочное применение тестостерона в тщательно контролируемой популяции пациентов, страдающих ожирением или метаболическим синдромом, является безопасным и может привести к снижению массы тела, улучшению СНМП, эректильной функции (ЭФ), качества жизни, связанного со здоровьем, а также состояния при суставной или мышечной боли.

Выявляя прогностические факторы ответа, A. Winter et al. собрали метаболические данные в когорте мужчин, получавших трансдермальную ГЗТ (MP48-04). В начале исследования возраст, первичная диагностика и уровень артериального давления не различались в группах пациентов, равно как и уровни общего и свободного тестостерона, фолликулостимулирующего гормона, холестерола и гликозилированного гемоглобина. Оказалось, что у мужчин с сахарным диабетом и ожирением реже удается достичь нормального уровня свободного (81 % против 52 %, p = 0,03) и общего (81 % против 54 %, p = 0,018) тестостерона при топическом проведении ГЗТ. Данная тенденция не связана с исходным гормональным профилем, обращают внимание исследователи. «Если сахарный диабет и ожирение – факторы риска, указывающие на недостаточный ответ, то для таких пациентов могут быть оправданы увеличенный период последующего наблюдения и более ранняя титрация дозы», – заключают исследователи.

Возможности проведения ГЗТ после радикальной простатэктомии (РПЭ) посвящены работы B. Wynia et al. (MP48-03) и R. Kacker et al. (MP48-08). Ранее в эксперименте было показано, что андрогены стимулируют рост заболеваемости РПЖ, однако опубликованных данных о клиническом опыте недостаточно.

В одноцентровом исследовании B. Wynia et al. 57 мужчин получали ГЗТ, еще 54 вошли в группу контроля. По прошествии двух лет ГЗТ не привела к увеличению риска РПЖ, но способствовала существенной редукции симптомов гипогонадизма (p = 0,157). К тому же биохимические рецидивы реже встречались в первой группе (1 против 8); 63 % пациентов доложили об улучшении качества эрекции; 87,5 % отметили улучшение либидо; 77,3 % – улучшение общего самочувствия.

R. Kacker et al. провели обзор опыта терапии тестостероном среди различных категорий мужчин с РПЖ. Среди 53 пациентов, получавших ГЗТ после РПЭ, в течение 30 мес наблюдения ни у кого не было зарегистрировано биохимического рецидива. У 2 из 40 пациентов, получавших ГЗТ после лучевой терапии, было зарегистрировано кратковременное повышение уровня простатспецифического антигена (ПСА) до 2 нг / дл; у 6 из 9 пациентов, получавших ГЗТ после биохимического рецидива, рост ПСА продолжился без симптомов метастатической болезни в течение 28,7 мес наблюдения. «ГЗТ не способствует повышению частоты прогрессирования РПЖ», – считают авторы исследования. Важно понимать, что применение ГЗТ у мужчин с РПЖ остается абсолютным противопоказанием и может быть рассмотрено только в случае пролеченного РПЖ.

В заключение интересно обратить внимание на работу R. Rаmasamy et al. (MP48-06), представляющую сравнительные данные об удовлетворенности и эффективности терапии кломифена цитратом (КЦ), тестостерон-гелем (Т-гель) или инъекциями тестостерона. Средние уровни общего тестостерона составили 525 нг / дл при терапии КЦ, 1015 нг / дл у пациентов, получавших инъекции тестостерона, и 453,3 нг / дл при терапии Т-гелем, при изначальных 227, 221 и 211 нг / дл соответственно. Несмотря на низкие уровни общего тестостерона в сыворотке крови у мужчин, получающих лечение КЦ и Т-гелем, в сравнении с больными, получающими инъекции тестостерона, все варианты терапии характеризовались эффективностью и привели примерно к одинаковым баллам при оценке удовлетворенности пациентов.

Эксперты, однако, полагают, что некоторые факторы существенно ограничивают корректную трактовку полученных результатов, а именно отсутствие исходных данных и то, что возрастные группы пациентов, получавших КЦ и ГЗТ, существенно отличались. Также могут существовать ошибки выборки, связанные с ретроспективной природой исследования.

Мнение

Без сомнения, главной изюминкой симпозиума стал фокус на образование. Мы вовсе не говорили о препаратах, а обсуждали только новые данные на основе материалов, впервые представленных на конгрессе AUA.

Я уверен, что симпозиум был крайне полезным и информативным. Теперь благодаря публикации обзора при поддержке компании Эли Лилли многие специалисты получат возможность обратиться к озвученным работам и почерпнуть идеи для собственного научного поиска.

0
Ваша оценка: Нет