You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

AUA 2014: сексуальные и эякуляторные нарушения

Геворг Рудикович Касян

Доцент кафедры урологии МГМСУ им. А. Е. Евдокимова

g.kasyan@gmail.com

Восстановление ЭФ после РПЭ, эякуляторные нарушения при СНМП и лечение преждевременного семяизвержения, а также новые возможности лекарственной терапии – основные вопросы докладов по сексуальному здоровью, представленных на конгрессе AUA.

Эректильная дисфункция

Нормальная сексуальная функция и высокое качество жизни для большинства пациентов практически синонимы. Восстановление сексуальной функции у пациентов после РПЭ изучается давно, но остается вопрос о целесообразности применения ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) на постоянной основе. Именно этой проблеме было посвящено исследование D. Kim et al. (MP48-12). Всего 94 участника принимали силденафил в дозе 50 мг или плацебо на ночь в течение одного года, начиная с первого послеоперационного дня; 70 мужчин завершили исследование по предложенному протоколу.

У всех участников до проведения РПЭ ЭФ была нормальной – по данным RigiScan, 60 % ригидность, сохраняющаяся на протяжении мимнимум 10 мин. В последствии контрольные измерения проводились через 2 нед после операции, а также через 3, 6, 9, 12 и 13 мес от начала терапии. Для оценки ЭФ использовались опросники IIEF, а также более объективные данные – показатели ночной тумесценции и ригидности полового члена.

Оказалось, что после нервосберегающей РПЭ силденафил не улучшает ЭФ по сравнению с плацебо. «С течением времени улучшались как баллы IIEF, так и показатели по RigiScan, но эти изменения не были опосредованы применением лекарственной терапии, – пишут исследователи в завершении работы. – Афроамериканцы были менее склонны демонстрировать улучшения показателей по RigiScan». Исследователи не поясняют, почему вопреки ранее полученным данным об эффективности ингибиторов ФДЭ-5 в послеоперационном восстановлении ЭФ, силденафил не превзошел плацебо. Возможно, противоречивость данных объясняется особенностями фармакокинетики, в том числе тем, что силденафил – препарат короткого действия.

В другом исследовании ученые на примере того же силденафила подтвердили целесообразность послеоперационного применения ингибиторов ФДЭ-5. N. Patel et al. предположили, что местная доставка наносфер силденафила к поврежденным кавернозным нервам поможет усилить процессы реиннервации у пациентов после РПЭ. Основываясь на этой гипотезе, ученые исследовали действие силденафила, «упакованного» в наноконтейнеры (MP43-11). Ученые помещали наносферы с силденафилом в зону нервных пучков во время РПЭ у лабораторных животных. «Использование наносфер позволяет увеличить биодоступность препарата, продлить период циркуляции препарата и предупредить метаболическую деградацию действующего вещества», – пишут ученые, поясняя ход своего исследования. Как и предполагалось, силденафил действительно обладает нейропротекторными свойствами и ускоряет регенерацию нервных пучков. Возможно, в дальнейшем именно работы в данном направлении позволят более эффективно решать проблему эректильной дисфункции (ЭД) у пациентов после РПЭ.

Продолжая эту тему, G. Brock et al. оценили влияние другого ингибитора ФДЭ-5 – тадалафила – на сохранение длины полового члена у 423 мужчин, которые также перенесли нервосберегающую РПЭ (MP48-10). Первая группа пациентов принимала препарат в дозировке 20 мг по требованию, вторая – 5 мг ежедневно, третья группа пациентов принимала плацебо. Оказалось, что тадалафил помогает сохранить длину полового члена. Годом ранее похожие результаты получили исследователи во главе с F. Montorsi. Впрочем, в двух исследованиях разница в абсолютных значениях относительно невелика и составляет всего 4–8 мм. Несмотря на это, ученые обращают внимание, что раннее начало приема тадалафила целесообразно, так как позволяет снизить выраженность кавернозного фиброза после РПЭ.

Исследователи под руководством J. G. Wayne представили данные об эректогенном эффекте аванафила – нового высоко специфичного ингибитора ФДЭ-5, одобренного для лечения ЭД в настоящий момент только в США. В исследовании IV фазы ученые оценивали эффективность и безопасность аванафила через 15 мин после применения при средней и выраженной ЭД.

Пациенты были рандомизированы в две группы и получали плацебо (n = 145) и 100 мг (n = 147) или 200 мг (n = 148) аванафила. Средний возраст – 58 ± 10 лет; более 40 % имели тяжелую ЭД (в среднем продолжительность ЭД составляла 89 ± 70 мес) и 60 % ранее принимали силденафил. Через 8 нед от начала исследования были отмечены значительные улучшения по всем конечным точкам, включая удачный половой акт в течение 15 мин после приема препарата в двух дозировках, и в течение 10 мин после применения аванафила 200 мг. Общими побочными эффектами были головная боль и назофарингит. «Аванафил обладает значимым эректогенным эффектом в сравнении с плацебо», – заключили исследователи.

R. Segal et al. представили данные рандомизированного исследования, посвященного оценке эффективности интракавернозных инъекций (MP48-16). «Инъекции широко используются при лечении ЭД, однако часто назначение эмпирическое, не учитывающее факторы риска, – отмечают исследователи. – В этой работе сравниваются два подхода с целью определить, является ли рискориентированный подход более эффективным и / или безопасным».

В исследование были включены 156 пациентов, рандомизированных на две группы, получающие интракавернозные инъекции по эмпирическому или риск-ориентированному подходу соответственно. Пациенты из первой группы получали инъекции вне зависимости от этиологии и тяжести ЭД, пациенты из второй группы – с учетом факторов риска, этиологии ЭД, истории хирургического или лучевого лечения, сохранности нервного пучка и т. д.

Оказалось, что в двух группах не было статистически достоверных различий по IIEF, QEQ, SQoL или EDITS, также как и не было различий по проявлению негативных явлений при контрольных измерениях на 3-м и 6-м мес лечения. Однако во второй группе при контроле на 3-м мес было отмечено большее количество случаев приапизма и боли по сравнении с первой группой – 23 % против 7 % соответственно. «Оба подхода привели к одинаково значимым изменениям, – заключают исследователи. – Уровень осложнений, удовлетворенность лечением и эффективность терапии были одинаковы при разных подходах».

Симптомы нарушенного мочеиспускания и эякуляторные нарушения

Качество сексуальной жизни угнетается не только лечением онкоурологического заболевания. A. Salonia et al. проанализировали эффективность и побочные действия силодозина при применении у мужчин, ведущих активную сексуальную жизнь и страдающих СНМП, связанными с доброкачественной гиперплазией простаты (ДГПЖ) (MP48-15). В исследовании приняли участие 123 мужчины в возрасте от 44 до 77 лет (средний возраст – 63,2 года), однако полные данные доступны только по 100 пациентам.

Силодозин – наиболее селективный современный α 1-адреноблокатор – оказался эффективным в отношении улучшения СНМП. Во всех измерениях (общий балл IPSS, баллы IPSS по наполнению и опорожнению мочевого пузыря) балл IPSS увеличился на 3–7 единиц. При несомненном положительном влиянии на мочеиспускание, силодозин примерно у 70 % пациентов оказывал негативное влияние на сексуальную функцию – пациенты отмечали анэякуляцию или гипоспермию, нарушение оргазмической функции и даже утрату маскулинности. Однако анэякуляция стала причиной отмены препарата только у 6 % пациентов.

Это исследование еще раз подтверждает ранее полученные доказательства отрицательного воздействия высокоселективных α-адреноблокаторов на механизмы, ведущие к нарушению эякуляции и снижению эякуляторного объема. Справедливо отметить, что при сравнимой эффективности силодозина и тамсулозина, при применении последнего эякуляторные нарушения выражены значительно меньше. Однако, делая выбор в пользу одного из препаратов, основным преимуществом силодозина ученые считают практически нулевые риски сердечно-сосудистых осложнений. Как отмечают авторы исследований по силодозину и тамсулозину (F. Montorsi, C. Chapple и H. Lepor), применение наиболее селективного α1-адреноблокатора целесообразно в группе пожилых пациентов, для которых высок риск сердечных осложнений. Несмотря на полную обратимость всех негативных явлений, в группе молодых и сексуально активных мужчин применение силодозина действительно может быть не оправдано.

Интересны данные V. Nitti et al., показавшие безопасность комбинации мирабегрона и солифенацина. «Мирабегрон в монотерапии у пациентов с СНМП или инфравезикальной обструкцией как и при комбинации с солифенацином при гиперактивном мочевом пузыре не увеличивает риск острой задержки мочи», – заключили авторы, представив результаты по 1500 пациентам (MP76-13).

Новые данные получены о терапии преждевременной эякуляции (ПЭ) – наиболее распространенного сексуального расстройства, по поводу которого, однако, большинство мужчин не обращаются за квалифицированной помощью как из-за психологических барьеров, так и из-за отсутствия эффективных и надежных способов лечения. До появления ингибиторов ФДЭ-5 незначительная обращаемость при высокой распространенности наблюдалась и среди пациентов с ЭД. Поэтому появление эффективных лекарственных препаратов для терапии ПЭ должно изменить ситуацию, считают эксперты.

Дапоксетин – единственный препарат из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), разработанный для лечения пациентов с ПЭ «по требованию». Его эффективность и хороший профиль безопасности подтверждены как в клинических исследованиях, так и в постмаркетинговом анализе PAUSE.

В своем исследовании A. Simsek et al. сравнивали безопасность и эффективность ежедневного применения при ПЭ пароксетина 20 мг и дапоксетина в дозировках 30 или 60 мг. В работе приняли участие 150 человек в возрасте 30–36 лет. У всех мужчин ПЭ не была связана с ЭД или органическими нарушениями, а неконтролируемая эякуляция наступала в течение 1 мин после вагинальной пенетрации. Пациенты были разделены на три равные группы: одни принимали пароксетин 20 мг ежедневно, другие – дапоксетин 30 или 60 мг за 1–3 ч до полового акта. Продолжительность лечения и наблюдения составила 1 мес.

Хотя дозировка дапоксетина 30 мг не превосходила применявшийся пароксетин, 60 мг дапоксетина при применении за 1–3 ч до запланированного полового акта способствовали большему увеличению показателя IELT (время между введением полового члена во влагалище и наступлением эякуляции). Так, изменение базового IELT при применении дапоксетина 30 мг и пароксетина 20 мг к окончанию лечения составило 117 %, при применении дапоксетина 60 мг – 170 %. «Применение дапоксетина по требованию – это новая эффективная возможность лечения ПЭ, – подводят итоги авторы исследования. – И хотя редуцированная доза дапоксетина не превосходит по эффективности пароксетин, применение 6 мг дапоксетина за 1–3 ч до полового акта приводит к хорошим результатам. Можно предположить, что в случаях тяжелой ПЭ, например при IELT менее 30 с, пациентам может назначаться дапоксетин 60 мг».

Мнение

Ежегодный конгресс AUA – это крупнейший в мире форум, на котором в последние годы проходит заседание на русском языке. Это международная научная площадка, где на суд высокой аудитории представляются данные международных и национальных исследований по урологии, которая, на мой взгляд, сегодня является одной из самых активно развивающихся направлений медицины. Благодаря возможности обсуждать новые данные, мы делаем возможным предоставление лучшего лечения.

0
Ваша оценка: Нет