You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Эректильная функция после радикальной простатэктомии

Евгений Александрович Ефремов

Д.м.н., заведующий отделом андрологии и репродукции человека ФГБУ «НИИ Урологии»
Минздрава России

konfandrology@rambler.ru

Радикальная простатэктомия (РПЭ), будь то открытая, лапароскопическая или робот-ассистированная операция – самый распространенный радикальный метод лечения пациентов с раком предстательной железы (РПЖ) с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет. Наиболее частое позднее осложнение РПЭ – эректильная дисфункция (ЭД). Согласно разным источникам, ЭД после РПЭ встречается в 25–100 %.

Новый вопрос

«В связи с улучшением диагностики и эффективности лечения начальных и местно-инвазивных стадий, с увеличением продолжительности жизни значительное внимание стало уделяться качеству жизни больного, важнейшей составляющей которой является сексуальная функция». National Comprehensive Cancer Network, 2000.

Впервые интерес к этой теме возник в 2000 г. Тогда в США диагноз РПЖ подтвердился более чем у полумиллиона мужчин. Были все основания полагать, что к 2015 г. РПЖ будет наиболее часто диагностируемой солидной опухолью у мужчин, опередив колоректальный рак и рак легкого. Уже тогда 5-летняя выживаемость при РПЖ составляла 74–84 %, а 10-летняя – 50–56 % (Holmberg L. et al., 2002; Carrol P., 2005). Все это заставило специалистов Национальной сети многопрофильных онкологических учреждений (NCCN, США) по-новому взглянуть на РПЖ, точнее, на качество жизни после операции.

Парадокс для нашей страны заключается в том, что мы оперируем данными зарубежных исследователей, в то время как наши российские мужчины гораздо меньше заинтересованы в сохранении эректильной функции (ЭФ), чем, допустим, европейцы. На мой взгляд, ЭФ ничем не отличается от любой другой, и ее нельзя недооценивать. Но, несомненно, интерес к этой теме будет только развиваться и расти. Правильный первый шаг

Правильный первый шаг

«Изменения в сексуальной функции наступают сразу после начала обследования по поводу РПЖ. Процесс обследования всегда вызывает стресс и обеспокоенность по поводу результатов биопсии и дальнейших перспектив после лечения, что оказывает существенное влияние на либидо и качество жизни». Visser, 2006.

В течение последних 20 лет сексуальная функция – один из ведущих показателей качества жизни у больных РПЖ, равно как и удержание мочи. Залог того, что с ней будет все в порядке после лечения РПЖ – это отсутствие ЭД до постановки диагноза. Однако обследование пациента по поводу ЭД нужно начинать до того, как ему сообщили о подозрении на РПЖ. Беспокойство и ухудшение сексуальной функции появляются уже при обнаружении ненормальных значений ПСА, еще до биопсии.

В 2011 г. Л. Г. Раднаев и Д. Ю. Пушкарь провели свое исследование и сделали вывод, что информация о подозрении на РПЖ и соответствующее обследование, включая биопсию простаты, вызывает ухудшение сексуальной функции различной степени у 80 % пациентов. Таким образом, определение исходного уровня сексуальной функции по данным, полученным в период подготовки к оперативному лечению, в большинстве случаев неверно. Такой способ дает заниженные по отношению к истинному уровню показатели.

Здоровье мужчины

ЭД – часто встречаемое осложнение, возникающее в послеоперационном периоде при использовании любого метода лечения РПЖ. По данным различных исследований, в зависимости от метода лечения частота эректильных расстройств располагается в диапазоне от 14 до 96 %, достигая максимума именно при РПЭ. В 2001 г. Robinson J.W. et al., подвели итоги трехлетнего исследования. В течение этого времени они оценили состояние ЭФ после лечения РПЖ более чем у тысячи мужчин (n = 1051). В результате сохранность сексуальной функции после дистанционной лучевой терапии составила 78 %, после брахитерапии – 75 %, андрогенной депривации – 50 %, РПЭ – 30 %, криоаблации – 29 %. Впрочем, делать какие-либо однозначные выводы нельзя, поскольку оперативный метод единственный считается радикальным. Стоит отметить, что и другие осложнения, такие как императивные позывы, диарея, недержание мочи, формирование свищей могут повлиять на возникновение ЭД.

Что влечет операция

«Несмотря на то, что качество жизни пациентов в послеоперационном периоде относительно удовлетворительное, у 60 % из них послеоперационная ЭД является причиной эмоциональных нарушений и конфликтов с половыми партнерами». Shrader-Bogen C.L., 1997; Cooperberg M.R., 2003; Meyer, J.P, 2003.

По данным зарубежных исследователей, частота встречаемости ЭД после РПЭ в зависимости от методики выполнения варьирует от 50 до 95 %. Российские исследования говорят о том, что ЭД встречается от 86 % до 100 % случаев (Велиев Е. И., Пушкарь Д. Ю., Алексеев Б. Я., 2003). При этом Алексеев Б. Я. отметил, что проблемы с эрекцией возникают только примерно у половины пациентов при унилатеральном нервосбережении, и у каждого пятого – при билатеральном (n = 102). У других авторов эти цифры настолько близки друг к другу, что говорить о том, что нервосберегающая РПЭ оказывает меньшее влияние на сексуальную функцию, сегодня не приходится.

С чем связано ухудшение эрекции в раннем послеоперационном периоде после нервосберегающей РПЭ? Это объясняют развитием нейропраксии, возникающей вследствие неизбежного повреждения кавернозных нервов отеком, окружающими тканями в состоянии отека, послеоперационной гематомой, любым внешним давлением на сосудисто-нервный пучок (Briganti A. et al., 2006; Велиев Е. И., 2008). Получается такая временная частичная денервация.

Djavan B. et al., (2006) установили, что после билатеральной нервосберегающей РПЭ сохранность ЭФ без лечения в течение первых 3 мес. после операции составляет 9–16 %, к 6 мес. – 21–29 %, а к году процесс восстановления практически завершается (56–86 %). Наши собственные наблюдения (ФГБУ «НИИ Урологии») это подтверждают. Если до операции средние баллы по международному индексу эректильной функции составляли примерно 24,3 (n = 21), то через 3 мес. этот показатель равен в среднем 4,2, через полгода – 6,3, а к 12 мес. – 14,5. Иными словами, понятно, что в ближайшем после операционном периоде ситуация хуже, чем через год. Можно наблюдать пациента в течение года, и даже если не производить никаких мероприятий, все равно будет некое восстановление.

Сразу после простатэктомии

Лечить расстройства сексуальной функции нужно сразу после выполнения РПЭ. Нужно обеспечить максимально стойкий приток крови к органам малого таза, в этих условиях быстрее формируется коллатеральный кровоток. В связи с этим на первое место выходят ингибиторы ФДЭ-5. В зависимости от методики оперативного лечения эффективность применения ингибиторов ФДЭ-5 располагается в диапазоне от 0 до 80 %.

Продолжительное использование ингибиторов ФДЭ-5, начатое в ранние сроки и на регулярной основе в качестве эффективного перорального препарата значительно повышает параметры, определяющие ЭФ и удовлетворение сексуальной жизнью пациентов при длительном наблюдении. Сексуальная реабилитация пациентов может продолжаться долгое время (до 18–24 мес.), а может быть, им придется принимать эти препараты пожизненно. Но даже если потом пациенту будут делать эндофаллопротезирование, это облегчит в какой-то мере выполнение операции, потому что выраженность кавернозного фиброза будет меньше.

Сергей Владиславович Котов

К.м.н., заведующий урологическим отделением ГКБ № 1  им. Н. И. Пирогова

urokotov@mail.ru

Если пациенту не выполнено нервосбережение, то в большинстве случаев назначение ингибиторов ФДЭ-5 изначально бесперспективно. При нервосбережении оценить реальную помощь со стороны ингибиторов ФДЭ-5 невозможно, так как мужчины и так имеют высокие шансы на самостоятельное восстановление ЭФ. О возможностях и целесообразности программ пенильной реабилитации, хирургическом мастерстве и «мелочах» клинической практики УС рассказал С. В. Котов, заведующий урологическим отделением ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова. 

РПЭ: эректильная функция в руках хирурга

«Несмотря на то, что Патрик Волш (P. Walsh) придумал и описал нервосберегающую технику, а сама операция РПЭ была досконально изучена, отработана и модифицирована, сохранность ЭФ после РПЭ до сих пор остается большой трудностью». The Journal of Urology, 2012.

Применение нервосберегающей техники – это залог восстановления половой функции после РПЭ. Ни один современный препарат не сможет восстановить травмированные или пересеченные кавернозные нервы; лекарственная профилактика не будет эффективной и в случае, если пациент страдал ЭД до хирургического вмешательства. Поэтому факторами благоприятного прогноза восстановления ЭФ после РПЭ также считается сохранность ЭФ до операции и возраст пациента меньше 65–68 лет. Также имеются отдельные данные и о том, что при робот-ассистированной РПЭ удается сохранить больше нервных волокон, и это приводит к лучшим результатам по сохранению и восстановлению ЭФ. Хотя это положение пока является спорным.

Проблемным остается вопрос стандартизации критерия «удачности» нервосберегающей операции. Одни авторы относят к ним восстановление спонтанных эрекций, другие – возникновение эрекции, в том числе при применении ингибиторов ФДЭ-5; кто-то ориентируется на сумму баллов 17–22 опросника международного индекса эректильной функции (IIEF).

Процесс восстановления ЭФ может продолжаться до полутора лет. И если в первый месяц частота половых проблем может доходить до 90–95 %, то по истечении полугода ЭД страдают только 20–40 % пациентов, далее эти цифры снижаются еще больше.

Сберегать до операции

«Наилучшая стратегия для профилактики ЭД после РПЭ – это надлежащим образом выполненная операция с сохранением сосудисто-нервных пучков, равно как и учет физического здоровья пациента до операции». European Urology, 2014.

Считается, что методика интрафасциальной нервосберегающей РПЭ имеет преимущества над интерфасциальной техникой. Желательно выполнять высокое вскрытие внутритазовой фасции, т. е. максимальное сохранение простатической и леваторной фасций. Это позволяет сохранить наибольшее количество волокон сосудисто-нервного пучка. Уже давно доказано, что гемостаз при помощи клипс имеет преимущества над коагуляцией.

Очень важен период между биопсией и нервосберегающей РПЭ. Я, например, не беру пациентов на операцию до тех пор, пока не пройдет не менее 4 нед. после биопсии. Данные меры предосторожности позволяют снизить воспаление, а потому процесс отделения простатической и леваторной фасций от капсулы предстательной железы во время операции значительно упрощается. Также при в ыполнении открытой РПЭ мы используем увеличительные лупы. Если пренебрегать этими мелочами, не нужно надеяться, что впоследствии все можно исправить препаратами.

Мы активно выполняем нервосберегающую РПЭ, но только у пациентов, у которых ЭФ сохранена. К сожалению, в нашей клинике около половины пациентов входят в группу высокого и очень высокого риска по РПЖ, и применение нервосберегающей РПЭ у них противопоказано из-за высокого риска «позитивного» хирургического края и последующего местного рецидива.

Интересно отметить, что встречаются казуистические случаи сохранения половой функции после стандартной нервонесберегающей РПЭ.

Некоторые пациенты после удачной нервосберегающей операции рассказывают, что у них есть эрекция уже на уретральном катетере.

Однако чаще ЭД появляется даже при сохранении сосудисто-нервных пучков. Это можно объяснить тем, что во время операции происходит непроизвольная частичная травма сосудисто-нервных пучков вследствие тракций или излишнего контакта с инструментами, что приводит к нейропраксии. Кавернозные нервы сохранны, но они не функционируют. В связи с этим частота спонтанных эрекций резко снижается, это приводит к гипоксии кавернозной ткани, что, в свою очередь, запускает процесс кавернозного фиброза. Уменьшается количество эластиче ских волокон, коллагена, увеличивается количество фибробластов – кавернозная ткань становится более жесткой. Это же служит теоретическим объяснением тому, что у ряда пациентов после операции отмечается укорочение полового члена.

Вследствие всего этого существует послеоперационная программа профилактики ЭД после РПЭ. Она в целом принята большинством урологов и оперирующих онкоурологов, но по-прежнему остается очень спорной в своей целесообразности и эффективности.

Пенильная реабилитация

«Повышенное внимание к качеству жизни пациентов, перенесших РПЭ, заставляет разрабатывать все новые способы лечения, которые могут предотвратить негативные последствия операции». European Urology, 2013.

Пенильная реабилитация – это комплекс мероприятий, направленный на более быстрое восстановление спонтанных эрекций путем улучшение кровоснабжения кавернозной ткани, ее оксигенации, что приводит к профилактике кавернозного фиброза и ЭД. Дебаты о целесообразности пенильной реабилитации ведутся до сих пор.

На настоящий момент препаратами первой линии являются ингибиторы ФДЭ-5. Наиболее изучены три – силденафил, варденафил и тадалафил.

Есть ряд работ, которые поддерживают теорию о целесообразности применения данной группы препаратов для пенильной реабилитации. Например, есть данные о меньшей выраженности морфологических изменений кавернозной ткани у пациентов, принимавших после РПЭ силденафил (Iacono F., 2008). Аналогичные результаты получены в экспериментальных работах с животными, на которых был продемонстрирован значимый антифибротический эффект данных препаратов, что и послужило толчком для активного их применения. Однако почти все подобные исследования имеют низкий уровень доказательности (малое количество наблюдений, короткий период), поэтому сделать однозначные заключения сложно. И говорить о том, что если эти препараты работают у животных, значит, они эффективны и у человека, увы, некорректно.

Каковы же результаты клинических исследований? В последних крупных работах силденафил и варданафил не продемонстрировали преимущества при их постоянном (хроническом) приеме над применением по требованию (Pavlovich C. P., 2013; Montorsi F., 2008). Среди тех пациентов, которые принимали препараты каждый раз на ночь, и тех, которые принимали непосредственно перед половым актом, восстановление ЭФ за период 9–12 мес. было статистически одинаковым. Одно из возможных объяснений – короткий период полувыведения препаратов силденафил и варденафил, в связи с чем постоянный прием приравнивается к частому приему по необходимости. Постоянная концентрация этих препаратов в организме не поддерживается, и теоретически в этой ситуации мог иметь преимущество тадалафил, период полувыведения которого значимо выше. Последняя работа по применению тадалафила у пациентов после РПЭ (Montorsi F., 2014) действительно продемонстрировала преимущества применения тадалафила 5 мг на ночь над применением 20 мг тадалафила по необходимости или над группой плацебо. Но статистическая разница была минимальной – 1–1,5 %. Исследований, прямо сравнивающих между собой действие всех трех препаратов, увы, пока нет.

Castinglione F. с соавторами (2014) дают возможное объяснение тому, почему по результатам клинических испытаний препараты не показывают впечатляющих результатов. Дело в том, что в такие работы включаются, как правило, мужчины, достаточно здоровые по половому профилю: они моложе 65–68 лет, не страдали ЭД до операции, а нервосберегающая операция прошла успешно. У таких пациентов оценить реальную помощь со стороны ингибиторов ФДЭ-5 невозможно, они и так имеют высокие шансы на самостоятельное восстановление ЭФ. Возможно, программа пенильной реабилитации более актуальна для мужчин с компрометированной ЭФ до РПЭ, или для группы старше 70 лет, которые имеют сопутствующие атеросклероз или, допустим, сахарный диабет.

Другой важный момент – это недостаточная приверженность пациента лечению. Так как все эти препараты довольно дорогие, многие пациенты бросают лечение, не дождавшись восстановления ЭФ. Таких пациентов мы стараемся максимально быстро перевести на применение вазоактивных препаратов. Психологически легче и проще – они видят результат применения препарата сразу. К сожалению, доказательная база здесь еще меньше: самой известной по-прежнему оста ется вышеупомянутая работа Montorsi F. (1997).

Наш опыт

В нашей клинике мы используем комплекс пенильной реабилитации, начиная с беседы. Пациенту необходимо объяснить, что препараты придется принимать долгое время, период восстановления ЭФ довольно длительный. Мы рекомендуем ему постоянно принимать ингибиторы ФДЭ-5 уже с момента удаления уретрального катетера, либо через месяц после операции. Если функция удержания мочи восстановилась (как правило, первые 3 мес.), а ЭД сохраняется, то к ингибиторам ФДЭ-5 мы добавляем интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов. Это позволяет пациенту жить половой жизнью, адаптирует его психологически, он с большими силами ожидает, когда его собственная ЭФ восстановится. В случае если пациент отмечает появление более-менее значимых спонтанных эрекций, мы рекомендуем ему принимать максимальные дозы ингибиторов ФДЭ-5 непосредственно перед половым актом. Если ЭФ не восстанавливается в течение года, или пациент не желает продолжать применение интракавернозных инъекций вследствие отсутствия спонтанности в сексе, мы предлагаем протезирование полового члена, что по-прежнему является самым эффективным методом лечения ЭД.

Если мы говорим о пациентах, которым не выполняли нервосбережение, то в большинстве случаев назначение ингибиторов ФДЭ-5 изначально бесперспективно. Однако если мужчина сам отмечает слабые спонтанные эрекции, можно провести пробу с данными препаратами. Мы рекомендуем сначала 4 приема максимальных дозировок одного препарата, если не помогает, то 4 приема другого. Но в большинстве случаев первой линией терапии у таких пациентов являются интракавернозные инъекции, и впослед ствии эндофаллопротезирование.

0
Ваша оценка: Нет