You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Стрессовое недержание мочи у женщины со снижением сократительной активности детрузора

Григорий Георгиевич Кривобородов

Д.м.н., проф. кафедры урологии лечебного факультета
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Dr.krivoborodov@hotbox.ru

Николай Сергеевич Ефремов

К.м.н., врач-уролог, старший научный сотрудник кафедры урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

nefr@ya.ru

Сейчас уродинамическое обследование не считается стандартным исследованием для пациенток со стрессовым недержанием мочи. Однако в данном случае эта процедура позволила провести дифференциальную диагностику и установить нетипичные причины заболевания.

Клинический случай

Пациентка Ц. , 60 лет. Поступила в Клинику урологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова с жалобами на недержание мочи. Считает себя больной в течение последних 4 лет, использует урологические прокладки. В анамнезе одна беременность, одни роды через естественные родовые пути. Менопауза с 46 лет. Оперативные вмешательства отрицает. Сахарного диабета нет. Ранее с этой проблемой к врачам не обращалась и не обследовалась.

Данные лабораторных методов исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи в пределах нормы.

Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря: топография почек не изменена, размеры в пределах возрастной нормы. Контуры ровные, четкие. Паренхима гомогенная. Дилатации чашечно-лоханочной системы и признаков патологических включений в проекции органов и параренальных пространствах нет. Стенка мочевого пузыря не утолщена. Остаточной мочи нет.

Исследование per vaginum: слизистая влагалища бледно-розовая. При натуживании определяется патологическая подвижность уретры. При натуживании и кашле (при объеме наполнения мочевого пузыря 150 мл) отмечается выделение мочи из наружного отверстия уретры.

Дневник мочеиспускания в течение 72 ч.: мочеиспускание менее 8 раз в день, ноктурии нет, ургентных позывов нет. Неоднократные утечки мочи при физической нагрузке.

Tест с прокладкой: положительный. Объем утерянной мочи более 50 мл.

Предварительный диагноз: стрессовое недержание мочи тяжелой степени.

Для определения показателей потока мочи пациентке была назначена урофлоуметрия.

Урофлоуметрия: объем выделенной мочи составил 152 мл. Максимальная скорость потока мочи – 4,3 мл / с. Прерывистый тип урофлоуметрической кривой. Создается впечатление, что мочеиспускание происходит за счет абдоминального давления (рис. 1).

Рис. 1. Урофлоуметрическая кривая больной имеет прерывистый характер

Рис. 2. Исследование давление/поток

При более детальном опросе пациентка подтвердила, что помимо недержания мочи имеет место затрудненное мочеиспускание тонкой, вялой струей. Учитывая характер мочеиспускания, решено было выполнить комплексное уродинамическое исследование.

Цистометрия наполнения: при введении в мочевой пузырь 400 мл жидкости не отмечено позыва на акт мочеиспускания. Данных, свидетельствующих о гиперактивности детрузора, не получено.

Цистометрия опорожнения: определяется прерывистое мочеиспускание за счет повышения абдоминального давления. Максимальная скорость потока мочи не более 10 мл / с (рис. 2).

Профиль уретрального давления: максимальное внутриуретральное давление – 24 см вод. ст.

Стресс-профиль: подтверждена утечка мочи при повышении абдоминального давления. Определяется отрицательное давление закрытия (рис. 3).

Цистоскопия: патологических образований в уретре и шейке мочевого пузыря не выявлено.

По данным проведенного обследования поставлен диагноз: «Нарушение сократительной активности детрузора. Стрессовое недержание мочи тяжелой степени (уретральный и анатомический тип)». В целях установления возможной причины нарушения сократительной активности детрузора больная была осмотрена неврологом, который выявил снижение чувствительности перианальной зоны и рекомендовал магнитно-резонансную томографию головного и спинного мозга. По результатам последней выявлено округлое, с ровными контурами образование в области конского хвоста размером 3 × 2 см, которое, по всей видимости, и является причиной снижения сократительной активности детрузора, а также, возможно, уретрального типа стрессового недержания мочи.

Больная была консультирована нейрохирургом. Учитывая отсутствие данных за злокачественный характер образования и принимая во внимание сохранность двигательных функций пациентки, рекомендовано воздержаться от оперативного вмешательства и проводить динамическое наблюдение.

С пациенткой была проведена беседа, разъяснены возможные причины стрессового недержания мочи, а также затрудненного и прерывистого мочеиспускания. Также были предложены различные варианты лечения. Пациентку предупредили, что в результате оперативного лечения стрессового недержания мочи возможно развитие нарушения функции опорожнения мочевого пузыря вплоть до острой задержки мочи. Это, в свою очередь, потребует периодической самокатетеризации мочевого пузыря.

Больная настояла на проведении оперативного вмешательства для избавления от стрессового недержания мочи. Было принято решение выполнить оперативное вмешательство в объеме установки субуретрального проленового регулируемого слинга. Данный слинг имеет специальные нити, которые позволяют изменять положение проленовой ленты в раннем послеоперационном периоде (первые 5 сут). При этом возможно перемещение ленты как в сторону уретры при сохраняющемся после операции стрессовом недержании мочи, так и от уретры в случае нарушения функции опорожнения мочевого пузыря.

Перед оперативным лечением больная обучена методике самокатетеризации мочевого пузыря.

Проведено оперативное вмешательство в объеме установки субуретрального трансобтураторного регулируемого проленового слинга. Операция длилась 25 мин. и прошла без осложнений.

Уретральный катетер удален на первые сутки после операции. Пациентка опорожняла мочевой пузырь при помощи внутрибрюшного давления с объемом остаточной мочи от 70 до 180 мл. Однако сохранялось умеренное стрессовое недержание мочи при физической нагрузке, что потребовало коррекции положения проленовой ленты для полного устранения утечки мочи. Проленовая лента была установлена в положении минимальной «компрессии» средней трети уретры при отсутствии утечки мочи во время повышения абдоминального давления.

После ликвидации cтрессового недержания мочи пациентка не смогла самостоятельно полностью опорожнять мочевой пузырь. Это потребовало выполнения периодической самокатетеризации мочевого пузыря 4–6 раз в сут. Послеоперационный период прошел без осложнений, пациентка выписана под амбулаторное наблюдение.

Обсуждение

В последние годы существует точка зрения, что выполнение уродинамического исследования не является обязательным перед оперативным вмешательством у женщин со стрессовым недержанием мочи. Ряд исследований показывают отсутствие значимых отличий в отношении результатов лечения в группах больных, которым проводили и не проводили уродинамичекое исследование перед оперативным вмешательством. Однако необходимо помнить, что у ряда женщин, например, с сахарным диабетом и неврологическими заболеваниями, может иметь место сочетание стрессового недержания мочи с нарушением сократительной активности детрузора или его гиперактивно стью. Данный клинический пример показывает необходимость оценки функции опорожнения мочевого пузыря у такой категории женщин. Урофлоуметрия помогла выявить прерывистое мочеиспускание, характерное для снижения сократительной активности детрузора, и показала необходимость проведения детального уродинамического и неврологического обследования. По его результатам были выявлены опухоль в области конского хвоста и снижение сократительной активности детрузора. Несмотря на то, что это достаточно редкое наблюдение, тем не менее оно указывает на важность и необходимость выполнения такого простого и дешевого исследования, а именно урофлоуметрии, у всех женщин перед оперативным лечением стрессового недержания мочи. Этот метод помогает выявить нарушение функции опорожнения мочевого пузыря и определить показания к дальнейшему обследованию.

Рис. 3. Стресс-профиль: подтверждена утечка мочи при повышении абдоминального давления

Изменение положения субуретральной проленовой ленты в раннем послеоперационном периоде позволило устранить стрессовое недержание мочи с минимальным давлением на стенки уретры.

На данный момент прошло 14 мес. после оперативного вмешательства. Пациентка не предъявляет жалоб на недержание мочи и продолжает опорожнять мочевой пузырь при помощи катетеризации. В случае если будет предпринято оперативное лечение опухоли конского хвоста и это приведет к восстановлению сократительной активности детрузора, можно надеяться, что минимальная «компрессия» уретры позволит больной самостоятельно опорожнять мочевой пузырь без остаточной мочи.

Подготовила София Хакимова

5
Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 5 (1 vote)